EPIDEMIOLOGIA WYKŁAD III

Mierniki stanu zdrowia populacji

W 1988r Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła rezolucję, w której wskazano na konieczność wykorzystania istniejących danych epidemiologicznych oraz posługiwania się metodami i koncepcjami epidemiologicznymi w strategii ochrony zdrowia.

Jednym z podstawowych celów badań epidemiologicznych jest badanie stanu zdrowia populacji.

Ponieważ zjawiska zdrowotne mają bardzo złożony charakter i nie można określić stanu biologicznego wszystkich osób należących do obserwowanej zbiorowości oraz podsumować go w przejrzysty sposób charakteryzujący daną populację - dla określenia stanu zdrowia populacji najczęściej posługujemy się ilościową oceną zjawisk zdrowotnych.

Zdrowie i choroba rozpatrywane w kontekście całej populacji to procesy przebiegające w sposób dynamiczny.

Przez cały czas odbywa się wymiana pomiędzy grupami osób chorych i zdrowych. Liczebność osób zdrowych stale jest zmniejszana z powodu nowych zachorowań, a jednocześnie proces zdrowienia stale ją odbudowuje.

Liczba zachorowań przeważa nad liczbą wyzdrowień, ponieważ część zachorowań kończy się zgonem. Jeżeli procesy te zachowują równowagę to ogólna pula osób chorych jest stała, wymienia się tylko jej skład osobowy. Jeżeli zaczną przeważać zachorowania to grupa osób chorych zacznie się powiększać i mówimy wówczas o pojawieniu się epidemii.

Mniejsza liczba zachorowań spowoduje zmniejszanie się grupy osób chorych, czyli nastąpi proces wygasania epidemii.

Zmniejszenie się liczby osób chorych spowoduje naturalny spadek zgonów.

Spadek liczby zgonów może nastąpić także na skutek np. przez zwiększenie efektywności metod jej leczenia

Stan zdrowia populacji można opisać poprzez podanie wskaźników liczbowych charakteryzujących wcześniej przedstawione procesy.

Ocenę stanu zdrowia przeprowadza się na podstawie:

• pozytywnych mierników stanu zdrowia

• negatywnych mierników stanu zdrowia

Jakie są możliwości pomiaru zdrowia, jako tej pozytywnej wartości?

1. Pozytywne mierniki zdrowia jako dane obrazujące natężenie zjawisk fizjologicznych - mierzalnych, mogą odnosić się do:

1. rozwoju fizycznego: ciśnienie krwi, morfologia, wzrost, masa ciała, BMI

2. sprawności fizycznej: rzut piłką lekarską

3. wydolności fizycznej: próba wysiłkowa, spirometria

Pomiary tych cech w dużych zbiorowościach pozwalają ocenić np. częstość występowania nadwagi czy otyłości, nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości, choroby niedokrwiennej serca.

2. Inne pozytywne mierniki stanu zdrowia populacji:

1. miernik jakości życia

2. miernik satysfakcji z życia

3. wskaźnik oczekiwanej długości życia

4. wskaźnik lat zdrowego życia (HLY - healthy life years)

Jakość życia to subiektywnie odczuwalny obraz własnej sytuacji życiowej odnoszący się do określonego fragmentu życia oraz określonego wzorca idealnego, który jest przedmiotem pragnień.

Na jakość życia składają się:

1. stan fizyczny i sprawność ruchowa

2. stan psychiczny

3. satysfakcja społeczna i ekonomiczna

Wskaźnik oczekiwanej długości życia (LE) - jest to liczba lat, które osoba w określonym wieku ma szansę przeżyć przy założeniu, że nie ulegną zmianie dotychczasowe tendencje umieralności.

Wskaźnik lat zdrowego życia (HLY) - określa średnią w populacji liczbę lat przeżytych w całkowitym zdrowiu, definiowanym jako brak jakichkolwiek schorzeń ograniczających pełne funkcjonowanie człowieka.

Wskaźnik lat przeżytych w zdrowiu jest też nazywany wskaźnikiem oczekiwanej długości życia bez niepełnosprawności (Disability Free Life Expectancy czyli DFLE).

Wskaźnik lat zdrowego życia określa 2 cechy zdrowej populacji :

• długość życia i

• jakość życia w odniesieniu do zdrowia

Wskaźnik oczekiwanej długości życia (life expectancy, LE) niesie informacje tylko o długości życia.

Wskaźnik lat przeżytych w zdrowiu jest jedynym z europejskich wskaźników strukturalnych (European Structural Indicators) i dotyczy on zdrowia jako czynnika związanego z rozwojem i dobrobytem.

Wskaźnik HLY jest miarą stanu zdrowia określanego jako „funkcjonalne” - stanu pełnej efektywności działań, produktywności, a więc w aspekcie ekonomicznym i społecznym.

HLY został opracowany jako efekt obserwacji, że nie wszystkie lata określane przez oczekiwaną długość życia - są przeżywane w pełnym zdrowiu.

Populacja o stosunkowo wysokiej oczekiwanej długości życia nie musi być zdrowsza. Choroby przewlekłe czy niepełnosprawność będą negatywnie wpływać na jakość życia.

Jeżeli wysokość HLY rośnie szybciej niż wysokość oczekiwanej długości życia, wtedy ludzie nie tylko żyją dłużej, ale żyją dłużej w pełnym zdrowiu.

Każda utrata zdrowia powoduje rozmaite następstwa na poziomie jednostkowym oraz bardziej ogólnym, np. na zmiany w rozmieszczeniu zasobów systemu opieki zdrowotnej czy na zmiany w gospodarce w zakresie wielkości konsumpcji czy produkcji.

Wysokość wskaźnika HLY i innych wskaźników jest pomocna w wyznaczaniu kierunków zmian w systemie opieki zdrowotnej oraz jest ważnym argumentem za zwiększaniem wydatków na prewencję chorób i zmniejszanie ograniczeń w zakresie korzystania z opieki zdrowotnej.

Pozytywne wskaźniki stanu zdrowia są używane do różnych celów. We wszystkich krajach zbierane są informacje na temat długości życia w populacjach o różnych cechach demograficznych i społecznych.

Zainteresowanie danymi nt długości życia i stanu zdrowia wykazują instytucje państwowe - zajmujące się polityką zdrowotną oraz firmy ubezpieczeniowe i instytucje finansowe, a także profesjonaliści odpowiedzialni za podejmowanie działań pro zdrowotnych na wszystkich szczeblach.

Długie życie jest wartością pożądaną, jeśli towarzyszy mu zdrowie, jak największa produktywność i korzystanie z pełni możliwości.

Przeciętne dalsze trwanie życia w krajach UE kształtuje się na wysokim poziomie i należy do najwyższych na świecie. Oczekiwana długość życia od wielu lat ulega wydłużaniu.

W ciągu ostatnich 20 lat we Włoszech, Szwajcarii, Japonii, Stanach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii oczekiwana długość życia zwiększyła się niemal o 5 lat. Za ten wzrost odpowiada wiele czynników:

• poprawa sposobu odżywiania

• poprawa wykrywalności i leczenia chorób oraz

• poprawa warunków życia

• lepszy stan higieny

Oczekiwana długość życia w Polsce w 2008r. wyniosła 80 lat dla kobiet i 71 lat dla mężczyzn. Różnica między przeciętnym dalszym trwaniem życia kobiet i mężczyzn z obecnych 9 lat zmniejszy się do 5,8 lat. Zatem nadal będzie utrzymywać się nadumieralność mężczyzn, jednak jej skala będzie znacznie mniejsza.

Liczba lat przeżytych w zdrowiu wśród kobiet wyniosła najwięcej w Luksemburgu (72,0) najmniej w Danii (52,2). Wśród mężczyzn najniższy współczynnik HLY był w Estonii (48,0) zaś najwyższy na Malcie (68,5). Szacuje się że współczynnik lat życia przeżytych w zdrowiu (HLY) w Polsce wynosi 61,3 lat dla kobiet i 57,4 dla mężczyzn.

Na podst wyliczanych współczynników oczekiwanej długości trwania życia i lat zdrowego życia ocenia się, że w populacji 70-latków tylko co 5 jest w dobrej formie.

Specjaliści oszacowali że okres niedołęstwa starczego stanowić może średnio 38% przeciętnego dalszego trwania życia kobiet powyżej 65 rż. i 27% przeciętnego dalszego trwania życia mężczyzn w tej samej grupie wieku.

Negatywne mierniki stanu zdrowia populacji

W ocenie stanu zdrowia dużych populacji zdecydowanie częściej korzysta się z mierników negatywnych pozwalających określić częstość występowania chorób oraz ich następstw (zachorowalność, chorobowość, umieralność, śmiertelność). Posługując się miernikami negatywnymi wychodzimy z założenia, że im więcej występuje chorób, urazów oraz ich następstw (inwalidztwo i zgony) tym gorszy jest stan zdrowia danej zbiorowości.

Wyniki pomiarów można przedstawić w dwojaki sposób:

1. liczbami bezwzględnymi - tj. liczbami przypadków choroby, np. liczba zachorowań na gruźlicę.

Liczby bezwzględne informują bardziej dobitnie o wielkości danego problemu zdrowotnego, ale nie są praktyczne ze względu na brak możliwości dokonywania porównań między populacjami różniącymi się między sobą liczebnością.

Aby uzyskać rzeczywisty pogląd o skali różnic w zakresie częstości występowania choroby w różnych populacjach posługujemy się liczbami względnymi tj. współczynnikami.

2. liczby względne czyli współczynniki (wskaźniki)

Współczynnik jest ilorazem, w którym licznik stanowi liczbę chorych (zdarzeń choroby), natomiast mianownik, liczbę osób narażonych na zachorowania (populacja narażona).

Otrzymaną wartość mnoży się przez mnożnik „k” równy 1 000, 10 000 lub 100 000.

Wielkość „k” zależy głównie od częstości badanego zjawiska w populacji. Im zjawisko częstsze tym mniejszy mnożnik.

Wielkość „k” musi być znana, gdyż jest to niezbędny warunek w ocenie badanego zjawiska i dokonywaniu porównań wskaźników:

• zachorowalności czyli zapadalności

• chorobowości czyli rozpowszechnianie choroby

Choroby występujące w dużej zbiorowości w określonym przedziale czasowym można sklasyfikować w następujące kategorie:

1. choroby zaczynające się i kończące w tym okresie

2. choroby zaczynające się w tym okresie, ale trwające dłużej

3. choroby które zaczęły się dawniej ale skończyły się w tym okresie

4. choroby które zaczęły się dawniej i trwają nadal

2010r. 2011r. 2012r.

1.

2.

3.

4.

Chorobowość uwzględnia wszystkie istniejące przypadki choroby w określonej populacji i w określonym czasie (nowe + zadawnione).

Zapadalność obejmuje nowe zachorowania, które wystąpiły w określonym przedziale czasu.

W poszczególnych przypadkach chorobowość i zapadalność mogą kształtować się na zupełnie odmiennych poziomach. Wysoka chorobowość może występować przy niskiej zapadalności np. w przypadku cukrzycy lub niska chorobowość przy wysokiej zapadalności np. w przyp przeziębień.

Współczynnik zachorowalności (zapadalności) - określa liczbę nowych zachorowań, które wystąpiły w danym czasie (obejmuje kategorie 1,2) w stosunku do liczby ludności narażonej na ryzyko zachorowania.

Współczynnik liczba nowych zachorowań w określonym czasie

Zachorowalności = x K

liczba ludności narażonej na ryzyko zachorowania

Współczynnik zapadalności podawany jest dla zdefiniowanego przedziału czasu ( 1 mies, 1 rok itp.)

Jest często wykorzystywany jako narzędzie do wczesnego wykrywania i monitorowania dynamiki rozwoju epidemii.

Współczynnik zapadalności jest przydatny przede wszystkim do oceny rozpowszechniania chorób ostrych (o szybkim przebiegu) tj.: grypa, różyczka, zatrucia pokarmowe oraz spełnia dużą rolę w ocenie sytuacji epidemiologicznej w zakresie chorób przewlekłych o dużym znaczeniu zdrowotnym: AIDS, nowotwory złośliwe, gruźlica.

Współczynnik chorobowości (częstość występowania choroby, rozpowszechnienie choroby) - określa liczbę wszystkich osób w populacji, które były chore bez względu na to, kiedy zachorowały (obejmuje kategorie 1,2,3,4) w stosunku do liczby ludności narażonej na ryzyko zachorowania w danym czasie.

Współczynnik liczba osób chorych

chorobowości = x K

liczba ludności narażonej na ryzyko zachorowania w danym czasie

Określenie częstości występowania choroby jest najczęściej wynikiem badań przesiewowych (skriningowych).

Poziom chorobowości jest kształtowany przez szereg czynników, do których zalicza się m.in.:

1. Ciężkość przebiegu choroby ( im więcej zgonów wystąpi wśród chorych na daną chorobę, tym współczynnik chorobowości będzie niższy).

2. Czas trwania choroby (im krótszy czas trwania choroby, tym współczynnik chorobowości niższy)

3. Liczba nowych przypadków choroby (współczynnik będzie wyższy jeśli u większej liczby osób rozwinie się choroba)

Współczynnik chorobowości jest dobrą miarą do oceny rozpowszechniania chorób przewlekłych i jest pomocny w ustaleniu rodzaju potrzeb w zakresie opieki zdrowotnej i planowania polityki zdrowotnej.

????

Które z niżej wymienionych czynników wpłyną na podwyższenie, a które na obniżenie współczynnika chorobowości ?

1. wydłużenie przeżycia przypadków nieleczonych

2. emigracja osób chorych

3. imigracja zdrowej populacji

4. poprawa możliwości diagnostycznych

Badanie umieralności - jedna z najdłużej stosowanych metod oceny stanu zdrowia ludności (pierwsze analizy były wykonane w Anglii i Szwecji w XVIII wieku)

Badanie umieralności określa prawdopodobieństwo zgonów w pewnej populacji w pewnym okresie czasu.

W badaniu umieralności najczęściej posługujemy się:

1. współczynnikiem umieralności ogólnej

2. współczynnikiem umieralności szczegółowej

3. współczynnikiem umieralności proporcjonalnej

4. współczynnikiem śmiertelności

W Polsce od wielu lat funkcjonuje rejestr zgonów i ich przyczyn oparty o sporządzanie dla każdego zgonu urzędowego aktu zgonu.

Powiązanie rejestru zgonów z innymi czynnościami administracyjno-prawnymi powoduje, że w odróżnieniu od rejestru zachorowań rejestr zgonów cechuje się kompletnością.

Podobna sytuacja istnieje w innych krajach, dlatego współczynniki chorobowości są często używane do porównań międzyregionalnych czy międzynarodowych oraz do śledzenia trendów zagrożenia chorobami w czasie.

W analizach umieralności stosowane są różne mierniki. Podstawowym jest ogólny współczynnik zgonów (umieralność) odnoszący się do ogółu zgonów w danym okresie, do liczby ludności narażonej na ryzyko zgonu w tym okresie.

Współczynnik liczba zgonów ogółem w danym czasie

Umieralności = x 1000

Ogólnej liczba ludności narażonej na ryzyko zgonu w danym czasie

Współczynnik umieralności ogólnej (zgonów ogółem) określa liczbę zgonów zaistniałych w badanej populacji w analizowanym okresie w stosunku do przeciętnej liczby populacji w danym czasie (w przeliczeniu na 1 000 osób).

Specyficzne współczynniki uwzględniają wybrane szczegółowe grupy wieku i rozpoznań.

Rozpoznania mogą być grupowane tak, by pokazywać skutki działania konkretnego czynnika sprawczego, np. palenia tytoniu czy nadmiernego picia alkoholu.

W liczniku umieszczamy odpowiednią liczbę zgonów w danej grupie (np. wieku, płci), w mianowniku podajemy stosowną dla licznika liczbę ludności narażonej na ryzyko zgonu w tej grupie.

Przykład: cząstkowy współczynnik umieralności dla kobiet

Liczba zgonów kobiet

x K

liczba kobiet narażonych na ryzyko zgonu

Przewidywane aktualnie zmiany w intensywności urodzeń i zgonów mogą spowodować utrzymywanie się dodatniego przyrostu naturalnego (różnica między liczbą urodzeń i zgonów) do 2013r.

W kolejnych latach - wraz z postępującymi niekorzystnymi zmianami w strukturze ludności według wieku, takimi jak: starzenie się społeczeństwa, zmniejszanie się liczebności kobiet w wieku rozrodczym - przewidywany jest coraz wyższy ujemny przyrost naturalny.

Nadwyżka zgonów nad urodzeniami w 2035r zbliży się do 180tys. Jest to konsekwencja:

1. malejących i bardzo niskich urodzeń obserwowanych od początku lat 90-tych do końca 2003r

2. utrzymujących się na stosunkowo wysokim poziomie migracji zagranicznych definitywnych (na pobyt stały)

3. korzystnych zmian w procesie umieralności oraz dalszym trwaniu życia

Wskaźniki umieralności proporcjonalnej - określają proporcje zgonów z powodu określonych przyczyn w stosunku do ogółu zgonów

Przykład: liczba zgonów z powodu chorób ukł krążenia

x 100%

liczba zgonów ogółem

Wskaźnik śmiertelności - określa liczbę zgonów z powodu danej choroby w określonym czasie w stosunku do liczby chorych na tę chorobę w tym samym czasie.

Współczynnik śmiertelności jest miarą ciężkości przebiegu choroby oraz nieskuteczności leczenia (niekiedy także zbyt późnego rozpoznawania).

Współczynnik śmiertelności z powodu AIDS wzór:

Liczba zgonów z powodu AIDS

x 100%

Liczba chorych na AIDS w tym czasie

Szczególne znaczenie w ocenie sytuacji zdrowotnej populacji, a także poziomu kultury zdrowotnej, standardu życia społeczno-ekonomicznego, rozwoju cywilizacyjnego społeczeństw ma współczynnik umieralności niemowląt.

Współczynnik umieralności niemowląt zależy od wielu czynników i na jego wartość mają wpływ m.in. czynn genetyczne, jakość opieki zdrowotnej nad kobietą ciężarną oraz matką i dzieckiem po porodzie, wiek matki, warunki życia, sposób odżywiania itp.

Zmniejszenie wartości współczynnika umieralności niemowląt świadczy o poprawie stanu zdrowia każdego społeczeństwa (największe różnice występują między krajami rozwiniętymi a rozwijającymi się).

Współczynnik umieralności niemowląt odnosi się do liczby dzieci zmarłych przed ukończeniem 1 r.ż w ciągu roku w stosunku do liczby żywych urodzeń w tym roku.

Współczynnik umieralności niemowląt obejmuje:

1. współczynnik wczesnej umieralności niemowląt

liczba zgonów niemowląt w wieku 0-27 dni w danym roku

——————————————————————— x 1000

liczba urodzeń żywych w danym roku

2. współczynnik późnej umieralności niemowląt

liczba zgonów niemowląt w wieku 28 dni-11mcy w danym roku

—————————————————————————— x 1000

liczba urodzeń żywych w danym roku

Najczęstsze przyczyny zgonów niemowląt to powikłania okołoporodowe, pojawiające się w trakcie ciąży i w okresie pierwszych 6 dni życia noworodka, wady rozwojowe wrodzone oraz niska masa urodzeniowa (poniżej 2500 g). Pozostałe główne przyczyny umieralności niemowląt to choroby OUN i wady serca.

W 2009 r. w Polsce zarejestrowano 2,4 tys. zgonów dzieci w wieku poniżej 1 r.ż.. W ogólnej liczbie zmarłych niemowląt ponad 70% umiera przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia (w okresie noworodkowym) w tym ok. połowa w okresie pierwszego tygodnia życia.

Pozytywny, obserwowany nieprzerwanie trend malejącej umieralności niemowląt potwierdza współczynnik wyrażający liczbę zgonów niemowląt na 1000 urodzeń żywych, który w 2009 r wyniósł 5,6‰ (na początku XXI wieku ok. 8‰).

Ocena sytuacji zdrowotnej społeczeństwa dokonywana w oparciu o negatywne mierniki zdrowia możliwa jest dzięki funkcjonowaniu systemów informacyjnych, które dostarczają niezbędnych informacji.

Systemy Informacyjne dotyczące stanu zdrowia ludności nadzorowane są przez Główny Urząd Statystyczny, Ministerstwo Zdrowia a także Instytuty Naukowo-Badawcze Resortu Zdrowia.

2

---