Leki działające na układ oddechowy
Leki przeciwkaszlowe
Leki przeciwkaszlowe dzielimy na związki o działaniu ośrodkowym i obwodowym.
1. Leki p-kaszlowe działające ośrodkowo (hamujące czynność ośrodka oddechowego i ośrodka kaszlu):
opioidowe
- o silnym działaniu narkotycznym i uzależniającym, takie jak morfina, metadon, oksykodon, hydromorfon
- o słabych właściwościach narkotycznych i uzależniających, takie jak kodeina, hydrokodon, hydrokodeina
- nie powodujące uzależnienia takie jak dekstrometorfan, noskapina
nieopioidowe
pentoksyweryna, okseladyna, benproperyna, klofedanol.
2. Leki przeciwkaszlowe działające obwodowo (hamujące czynność zakończeń nerwowych w drogach oddechowych): benzonatat, prenoksdiazyna, oksolamina, śluzy roślinne.
Leki p-kaszlowe o działaniu ośrodkowym hamują odruch kaszlowy w wyniku depresyjnego działania na ośrodek kaszlu oraz mogą zwalniać rytm oddechowy przez hamowanie ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym.
Leki te mogą również wpływać depresyjnie na inne struktury mózgu powodując senność, niepokój, nudności, a niekiedy drgawki.
Leki p-kaszlowe o działaniu ośrodkowym
Zastosowanie narkotycznych leków p-bólowych jako leków przeciwkaszlowych ze względu na możliwość wywołania uzależnienia jest bardzo ograniczone, a uzasadnione tylko w tych przypadkach, w których obok koniecznego
znoszenia bólu istnieją wskazania do łagodzenia napadów kaszlu (morfina, oksykodon, hydromorfon).
Kodeina - należy do wykazu N. Wykazuje słabsze działanie przeciwkaszlowe od morfiny, zwalnia rytm oddychania i działa przeciwbólowo, uspokajająco, oraz przeciwbiegunkowo.
Wskazania:
w uporczywym, suchym i bolesnym kaszlu, doustnie 20-60 mg dziennie w dawkach podzielonych.
Przeciwwskazania:
- astma oskrzelowa
- dzieci poniżej 1 roku życia.
Kodeina wchodzi w skład preparatów złożonych o działaniu przeciwbólowym (np. Efferalgan codeine) oraz stosowanych w schorzeniach dróg oddechowych (np. Thiocodin, Sirupus Tussipini, Sirupus pini comp.).
Dekstrometorfan
Wykazuje ośrodkowe działanie p-kaszlowe (zbliżone do działania kodeiny lub słabsze). Nie wykazuje działania przeciwbólowego, działa przeciwdrgawkowo. Objawy niepożądane po leku występują rzadko i wynikają z działania uspokajającego.
Leki p-kaszlowe nieopioidowe o działaniu ośrokowym
Pentoksyweryna - wykazuje ośrodkowe działanie przeciwkaszlowe oraz obwodowo hamuje kurczliwość oskrzeli.
Działa również miejscowo znieczulająco. Powoduje senność. Lek może powodować zmiany skórne i zaburzenia przewodu pokarmowego.
Leki p-kaszlowe działające obwodowo
Benzonatat - działanie p-kaszlowe przez obwodowy wpływ znieczulający oraz hamowanie aferentnych włókien nerwu błędnego umiejscowionych w oskrzelach, płucach i opłucnej, a także przez ośrodkowe hamowanie odruchu kaszlu w rdzeniu przedłużonym. Zastosowany na błonę śluzową jamy ustnej
wykazuje działanie znieczulające.
Wskazania:
- męczący kaszel spowodowany podrażnieniem zakończeń nerwowych w drzewie oskrzelowym przez proces zapalny
- jako środek p-kaszlowy w gruźlicy płuc
- w rozedmie płuc
- w dychawicy oskrzelowej
- w nowotworach układu oddechowego.
Działania niepożądane:
- pobudzające lub hamujące o.u.n.
- zawroty głowy
- senność
- nudności, wymioty
- zaparcia
- może powodować reakcje alergiczne.
Śluzy roślinne - wykazują słabe działanie p-kaszlowe przez wpływ osłaniający na błonę śluzową dróg oddecho- wych. Śluzy zawarte są w następujących surowcach roślinnych:
- korzeń i liść prawoślazu
- liść podbiału
- kwiat dziewanny
- liść babki lancetowatej.
Leki wykrztuśne
Leki wykrztuśne upłynniają wydzielinę drzewa oskrzelowego, zmniejszając jej lepkość, a w konsekwencji jej odkrztuszanie. Leki te mają zastosowanie przede wszystkim w stanach zapalnych dróg oddechowych, którym towarzyszy suchy kaszel z niewielką ilością wydzieliny lub silny kaszel z gęstą i lepką wydzieliną.
Drogi podawania:
- w postaci inhalacji - działają miejscowo na nabłonek oskrzeli
- doustnie, pozajelitowo - leki wykrztuśne dochodzą wtedy wraz z krwią do nabłonka dróg oddechowych i tam wykazują swoje działanie.
Niektóre leki wykrztuśne przenikają z krwi do pęcherzyków płucnych i przedostają się do oskrzeli z wydychanym powietrzem. Jest to niebezpieczne ze względu na możliwość uszkodzenia surfaktantu pęcherzyków płucnych.
Leki wyksztuśne dzielimy na:
1. Leki o drażniącym mechanizmie działania:
a/ działanie wyksztuśne przez drażnienie nabłonka oskrzeli (działanie bezpośrednie): olejki eteryczne, pochodne
gwajakolu
b/ działanie wyksztuśne przez drażnienie błony śluzowej układu pokarmowego (działanie pośrednie): alkaloidy wymiotnicy, benzoesan sodu, saponiny.
2. Solne środki wyksztuśne:
a/ działające bezpośrednio: jodek potasu
b/ działające pośrednio (zmieniające odczyn pH wydzieliny gruczołów oskrzelowych): wodorowęglan sodu, chlorek amonu.
3. Leki mukolityczne: np. acetylocysteina
4. Detergenty: tyloksapol.
Astma oskrzelowa (dychawica oskrzelowa)
● Przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, charakteryzująca się skurczem oskrzeli, samoistnie lub farmakologicznie odwracalnym oraz nadreaktywnością oskrzeli.
● Nadreaktywność oskrzeli: niestabilność dróg oddechowych polegająca na nadmiernej reakcji skurczowej oskrzeli na różne bodźce endo- i egzogenne.
Wywiad jest najważniejszy w rozpoznaniu choroby.
Nadreaktywność oskrzeli.
Astma oskrzelowa może występować w każdym wieku.
Płeć, ok.14 roku życia wśród chłopców astma występuje częściej.
Astmę należy różnicować z POChP.
U kobiet charakterystyczny wzrost zachorowań w okresie przekwitania.
Systematyczne leczenie astmy, nawet w okresie bezobjawowym, pozwala na uzyskanie długotrwałych remisji choroby.
Normalny układ immunologiczny rozpoznaje obce antygeny otoczenia, lecz nie reaguje na nie przesadnie dzięki prawidłowo funkcjonującym komórkom i czynnikom supresorowym.
Podział astmy ze względu na udział czynników etiologicznych
Astma oskrzelowa zewnątrzpochodna - atopowa - udział czynników środowiskowych.
Astma oskrzelowa wewnątrzpochodna - nieatopowa - nie potwierdzono udziału czynników środowiskowych.
Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej
1. Leki rozszerzające oskrzela:
selektywne β2-(sympatyko)mimetyczne (krótko- i długodziałające)
metyloksantyny
leki cholinolityczne.
Astma oskrzelowa
- Nadmierna i nieprawidłowo ukierunkowana, jak i zbyt słaba odpowiedź immunologiczna jest
szkodliwa dla organizmu, zaburza jego homeostazę, wyczerpuje układ immunologiczny doprowadzając do osłabienia odpowiedzi na rzeczywiste zagrożenia dla ustroju ze strony bakterii, grzybów i wirusów.
2. Leki przeciwzapalne i zapobiegające reakcji
alergicznej
- glikokortykosteroidy
- inhibitory rozpadu komórek tucznych (kromony)
- inhibitory lub antagoniści leukotrienów.
3. Leki stosowane pomocniczo, np. leki wykrztuśnie, mukolityczne, antybiotyki.
Selektywne β2-mimetyki
Szybko- i krótkodziałające - działanie rozpoczyna się około 5 min po inhalacji, czas działania 4-6 h (bambuterol, fenoterol, salbutamol, terbutalina).
Długodziałające - początek działania po około 20 min po inhalacji, działanie rozszerzające oskrzela utrzymuje się do 8-12 h (formoterol, salmeterol, klenbuterol).
Działanie farmakologiczne wykorzystywane w leczeniu astmy to:
- relaksacja mięśni gładkich
- upłynnienie śluzu
- zmniejszenie oporu płucnego i naczyniowego
- zwiększenie objętości minutowej serca.
Zastosowanie:
- przerywanie napadu duszności
- leczenie zaostrzeń choroby (leki krótkodziałające)
- leczenie przewlekłe (leki długodziałające).
Działania niepożądane:
- drżenie kończyn
- uczucie niepokoju
- zaburzenia rytmu serca
- tachykardia
- bóle wieńcowe
- zatrzymanie moczu.
Metyloksantyny
Mechanizmy działania:
- hamowanie aktywności fosfodiesterazy,
- blokowanie receptorów adenozynowych A1 i A2,
- zahamowanie napływu wapnia do komórki,
- zwiększenie uwalniania katecholamin.
Działanie farmakologiczne:
- zmniejszenie uwalniania mediatorów reakcji alergicznej i cytokin przez bazofile, neutrofile i eozynofile, komórki
tuczne i limfocyty
- działanie przeciwzapalne dominujące podczas stosowania dawek typowych dla leczenia przewlekłego,
- relaksacja mięśni gładkich oskrzeli - działanie dominujące przy stosowaniu dużych dawek
teofiliny.
Pobudzenie ośrodka oddechowego i wzrost jego wrażliwości na CO2, zwiększenie saturacji hemoglobiny, zwiększenie siły skurczowej prawej komory i zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej.
Zastosowanie:
- w przewlekłym leczenie astmy, zwłaszcza w astmie nocnej - preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu,
szczególnie w ciężkich napadach astmy i w stanie astmatycznym (dożylnie, we wlewie kroplowym).
Działania niepożądane:
- nudności, wymioty, biegunka
- podrażnienie błony śluzowej żołądka
- refluks żołądkowo-przełykowy
- tachykardia
- zaburzenia rytmu serca z nadpobudliwością
- nasilenie dolegliwości dławicowych
- nadmierna pobudliwość (bezsenność, dezorientacja, zamroczenie).
- zmiany behawioralne i trudności w uczeniu
- drgawki (szczególnie u dzieci)
- drżenia mięśniowe
- hipoglikemia.
Są lekami o małym współczynniku terapeutycznym, łatwo się kumulują.
Dawkowanie indywidualne: zależy od wieku, stanu zdrowia, innych równocześnie stosowanych leków (częste interakcje), diety.
Leki cholinolityczne
Mechanizm działania:
Działanie antagonistyczne do acetylocholiny głównie w obrębie receptora M3 (blokują przede wszystkim receptory muskarynowe w oskrzelach).
Działanie farmakologiczne:
- powodują relaksację oskrzeli
- zmniejszają nadreaktywność oskrzeli
- nie wpływają na czynność nabłonka rzęskowego, nie wywołują zmian wydzielania śluzu
- podawane wziewnie nie maja wpływu na układ krążenia, narząd wzroku i układ moczowy.
Zastosowanie:
- zwalczanie astmy nocnej
- zapobieganie skurczom oskrzeli wywołanych działaniem czynników drażniących
- leczenie astmy u dzieci
- w leczeniu ciężkich napadów astmy i stanów astmatycznych w połączeniu z β2-mimetykami.
Uwaga:
Cholinolityk nie powinien być stosowany do przerywania napadów duszności jako pojedynczy lek.
Nie usuwają skurczu pohistaminowego oskrzeli.
Działania niepożądane:
- kaszel
- suchość w jamie ustnej.
Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość na atropinę i jej pochodne.
Preparaty:
Bromek ipratropium - Atrovent, aerozol wziewny - działanie rozkurczające występuje po 15-30 min i utrzymuje się przez 6-8 godz,
Berodual - ipratropium + fenoterol, aerozol wziewny, płyn do inhalacji z nebulizatora,
Combivent - ipratropium + salbutamol, aerozol wziewny.
Glikokortykosteroidy
Mechanizm działania przeciwzapalnego:
- pobudzają syntezę lipokortyny, która hamuje aktywność fosfolipazy A, co prowadzi do hamowania wytwarzania
leukotrienów i prostaglandyn (PGD2) o silnych właściwościach kurczących oskrzela
- hamują uwalnianie cytokin z granulocytów kwaso- zasado- i obojętnochłonnych
- zmniejszają uwalnianie histaminy
- pobud zają receptory β2-adrenergiczne
- zmniejszają obrzęk i wyciekanie białek osocza poza naczynia
- hamują produkcję śluzu
- hamują początkową fazę reakcji alergicznej
- hamują nadreaktywność oskrzeli.
Działania niepożądane - miejscowe:
- grzybica jamy ustnej
- chrypka
- kaszel
- glikokortykosteroidy wziewne stosowane w dużych dawkach (powyżej 800μg/24h w przeliczeniu na budezonid)
mogą wpływać na oś podwzgórze-przysadka oraz metabolizm kości
- u dzieci duże dawki glikokortykosterydów podawanych wziewnie mogą zahamować wzrost (ostateczny wzrost
zależy od stopnia kontroli astmy).
Działania niepożądane - ogólnoustrojowe:
- zahamowanie osi przysadka-nadnercza
- nadciśnienie tętnicze krwi
- obrzęki
- otyłość - charakterystyczna sylwetka: „byczy kark”, „twarz księżycowata”, osłabienie siły mięśniowej, zanik
mięśni
- osteoporoza
- hiperglikemia
- zmiany skórne: trądzik, rozstępy skórne
- opóźnione gojenie ran
- zmniejszenie odporności
- zahamowanie wzrostu u dzieci
- zaburzenia psychiczne: euforia, depresja, psychozy
- zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, wzmożony apetyt, rozwój choroby wrzod
wej , żołądka
- jaskra, zaćma.
Preparaty stosowane wziewnie:
Budezonid - Budesonid (aerozol wziewny), Pulmocort Turbuhaler (proszek do inhalacji), Rhinocort (aerozol do nosa)
Beklometazon - Beclocort (aerozol wziewny), Beclomet, Becotide (aerozol wziewny), Becodisk (proszek do inhalacji), Beconase, Nasobec (aerozol do nosa).
Preparaty o działaniu ogólnym:
GKS o krótkim czasie działania, stosowany do przerywania ciężkich stanów astmatycznych - hydrokortyzon (i.v.)
GKS o średnio długim czasie działania, stosowane do przerywania i zapobiegania stanom astmatycznym np.: prednizon (Encorton), metyloprednizolon (Solu- Medrol), triamcinolon (Polcortolon, Kenalog) (i.v., i.m., p.o.)
Glikokortykosteroidy (GKS)
GKS o przedłużonym okresie działania, stosowane tylko w celu zapobiegania napadom dychawicy oskrzelowej - np. deksametazon (Dexaven)
Kromony
Mechanizm działania:
zapobieganie degranulacji komórek tucznych, działanie ochronne wobec nieswoistych czynników uwalniających mediatory.
Działanie farmakologiczne:
- hamują uwalnianie mediatorów z mastocytów, eozynofilów, makrofagów i płytek krwi
- zmniejszają nadreaktywność oskrzeli
- zmniejszają skurcz oskrzeli wywołany czynnikami nieswoistymi: zimnym powietrzem, hiperwentylacją,
- wysiłkiem fizycznym
- nie przerywają napadu duszności.
W leczeniu astmy stosowane są wyłącznie w postaci preparatów wziewnych. Lecznicze efekty kromonów można ocenić u chorego dopiero po około 4-tygodniach stosowania leku. Są lekami mało toksycznymi. Ich skuteczność jest na ogół większa u ludzi młodych niż u osób starszych.
Działania niepożądane :
- krótkotrwały kaszel - skutek inhalacji w formie proszku
- niekiedy duszność po podaniu leku.
Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość
- pierwszy trymestr ciąży
- ostrożnie stosować w chorobach nerek i wątroby.
Zastosowanie:
- leczenie przewlekłe astmy, zwłaszcza atopowej.
Przykłady preparatów :
- kromoglikan sodowy - Intal
- nedokromil sodu - Tilade, Cromogen inhaler, Duotec - preparat złożony (fenoterol + nedokromil).
Ketotifen - antagonista receptora H1
Mechanizm działania:
- blokowanie receptorów histaminowych H1
- hamowanie degranulacji komórek tucznych
- prawdopodobny wpływ na resyntezę receptorów adrenergicznych.
Działania niepożądane:
- senność
- nadmierne uspokojenie
- suchość w jamie ustnej
- zawroty głowy
- zaburzenia przewodu pokarmowego
- wzrost łaknienia.
Zastosowanie:
- leczenie przewlekłe astmy oskrzelowej u dzieci.
Preparaty:
Ketof (kapsułki, syrop), Ketotifen (syrop, tabletki), Pozitan (aerozol, tabletki), Zaditen (syrop, tabletki).
Antagoniści i inhibitory leukotrienów
Działanie:
- działają przeciwzapalnie
- łagodzą wczesną i późną fazę reakcji zapalnej wywołanej różnymi alergenami
- łagodzą objawy wzmożonej odpowiedzi wywołanej przez antygen wziewny
- łagodzą skurcz oskrzeli spowodowany przez czynnik aktywacji płytek
- hamują skurcz oskrzeli wywołany innymi czynnikami.
Działania niepożądane:
- łagodne zaburzenia żołądkowo-jelitowe
- bóle głowy
- reakcje nadwrażliwości
- uszkodzenie wątroby.
Zastosowanie:
- leczenie przewlekłe astmy oskrzelowej
- skuteczny w leczeniu astmy aspirynowej i wysiłkowej.
Preparaty:
- zafirlukast, montelukast (antagoniści receptora leukotrienowego) hamują zmiany wywołane przez leukotrieny. Cze sto stosowane jako leki wspomagające terapię β2-adrenomimetykami i glikokortykosteroidami. Stosowane per os.
- zileuton ( hamuje aktywność lipooksygenazy czyli jest inhibitorem syntezy leukotrienu LKB4) - wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego.
Nasila toksyczność teofiliny „starego” leku, który jest jeszcze stosowany.
Przeciwwskazany u chorych z niewydolnością wątroby.
Leki tej grupy podawane są doustnie, wchłaniają się szybko z przewodu pokarmowego, metabolizowane są w wątrobie, maksymalne stężenie leku we krwi po 2 - 3 godzinach.
Stosowane są jako leki wspomagające leczenie zapobiegawcze o mniejszej skuteczności niż glikokortykosteroidy.
Dzieciom podawane są powyżej 6. roku życia.
Środki upłynniające śluz - leki mukolityczne
We wszystkich stanach skurczowych oskrzeli nie należy dopuszczać do zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Pomocne jest więc okresowe stosowanie leków mukolitycznych. Środki mukolityczne rozrzedzają i upłynniają
wydzielinę oskrzelową, co ułatwia jej wykrztuszanie.
Usprawniają transport rzęskowo-śluzowy i łagodzą kaszel, a ponadto niektóre z nich pobudzają syntezę surfaktantu.
Przykłady leków mukolitycznych:
- mesna
- acetylocysteina
- bromheksyna
- ambroksol.
Preparaty:
Mesna (Mistabron) - lek syntetyczny, którego mechanizm działania polega na rozbijaniu wiązań dwusiarczkowych mukoprotein, dzięki czemu zmniejszają lepkość wydzieliny. Stosuje się w postaci inhalacji, wlewów dotchawiczych, donosowych oraz do zatok szczękowych.
Acetylocysteina (ACC, Fluimucil, Tussicom) oraz jej aktywny metabolit cysteina obniżają lepkość śluzu oskrzelowego poprzez rozbicie mostków dwusiarczkowych w części białkowej cząsteczki śluzu.
Leki mukolityczne
Bromheksyna (Flegamina, Bisolvon, Bromkexin) - stymuluje wytwarzanie śluzu przez komórki gruczołowe. Ze wzrostem objętości śluzu zmniejsza się jego lepkość. Jednocześnie przez stymulację lizosomów i aktywację enzymów hydrolitycznych powoduje rozkład kwaśnych mukopolisacharydów śluzu oskrzelowego.
Ambroksol (Mucosolvan, Mucofluid), jest aktywnym biologicznie głównym metabolitem bromheksyny.
Dodatkowym efektem ambroksolu jest zmniejszenie napięcia powierzchniowego poprzez stymulację tworzenia surfaktantu powierzchniowego, co przeciwdziała przyleganiu śluzu do nabłonka oskrzelowego.
Antybiotyki
Są stosowane w leczeniu dychawicy oskrzelowej powikłanej zakażeniami bakteryjnymi, gdy tylko to możliwe (na podstawie wyniku antybiogramu). Najczęściej stosowane antybiotyki to:
makrolidy
cefalosporyny
penicyliny.