KARTA KWALIFIKACYJNA OBIEKTU
Formularz wypenia organizator i skada w 2 egzemplarzach we waciwym terenowo kuratorium owiaty.
I. Lokalizacja obiektu (terenu)
Województwo ......................................... gmina, miasto, dzielnica ..................................... kod ..................... poczta ................................ miejscowo ............................................. ulica........................................................................................... nr telefonu ............................
Rodzaj i nazwa obiektu i jego wykorzystanie w cigu roku szkolnego ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Waciciel obiektu (terenu) - stay uytkownik - adres ............................................................. .................................................................................................................................................
II. Charakterystyka okolicy pod wzgldem przydatnoci na cele wypoczynku:
1. Pooenie obiektu (w miecie, na wsi): charakter okolicy (górska, podgórska, nizinna, nad morzem, sucha, wilgotna) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Warunki bezpieczestwa: pooenie obiektu w stosunku do torów kolejowych, szos, bezpieczestwo przy kpieli itp. ........................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Charakterystyka rodowiska (pooenie obiektu w stosunku do restauracji, domów wczasowych dla dorosych itp.) ........................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Budynki - urzdzenia wewntrzne i zewntrzne (ilo, rodzaj i stan budynków, kanalizacja, wiato elektryczne, gaz, .sprzt ppo.) ................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Pomieszczenia (nie dotyczy obozów pod namiotami)
Nr kol. |
Przydatno pomieszcze na |
Liczba pomieszcze |
czna pow. m2 |
Maksymalna liczba miejsc |
Norma na 1 os. |
1 |
Sypialnie |
|
|
|
3 m2 |
2 |
Jadalnie |
|
|
|
1 m2 |
3 |
wietlice |
|
|
|
1 m2 |
4 |
Pokój lek. Hig. |
|
|
|
|
5 |
Izolatki |
|
|
|
3 m2 |
6 |
Kuchnie |
|
|
|
|
7 |
Zmywalnie naczy |
|
|
|
|
8 |
Magazyny ywn. |
|
|
|
|
9 |
Pralnie |
|
|
|
|
moliwo dostarczenia ciepej wody .......................................................
V . Wyposaenie sypialni ( nie dotyczy obozów pod namiotami)
L.p. |
Wyszczególnienie |
Liczba |
1 |
Szafki nocne |
|
2 |
Szafy ubraniowe |
|
3 |
Wieszaki |
|
VI Urzdzenia sanitarno-higieniczne :
Umywalnie :
Nr kol. |
Wyszczególnienie |
Liczba |
1. |
Liczba pomieszcze |
|
2. |
Umywalki z biec zimn i ciep wod |
|
3. |
Baseny do mycia nóg |
|
4. |
Wanny |
|
5. |
Prysznice |
|
6. |
Suszarnia |
|
7. |
Póki na przybory |
|
wc: liczba pomieszcze..................... liczba oczek................
mietnik (ilo - rodzaj - stan).............................................
VII. Urzdzenia sportowe (boisko, urzdzenia itp.) ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
VIII. Adresy najbli1szych instytucji
Nr kol. |
Nazwa instytucji |
Adres |
Nr telefonu |
1 |
Kuratorium Owiaty |
|
|
2 |
Urzd Miasta/Gminy Burmistrz-Wójt |
|
|
3 |
Pogotowie ratunkowe |
|
|
4 |
Orodek Zdrowia |
|
|
5 |
Apteka |
|
|
6 |
Szpital |
|
|
7 |
Ter. Stacja San.-Epid. |
|
|
8 |
Posterunek Policji |
|
|
9 |
Stra Poarna |
|
|
IX. Kurator Owiaty zatwierdza obiekt (oddzielnie na akcj zimow i letni) pod warunkiem uzyskania zgody waciwego terenowo burmistrza - wójta i pozytywnej opinii pastwowego inspektora sanitarnego i Komendy Rejonowej Stray Poarnej.
Lata
|
Rok ........ (zima - lato) |
Rok......... (zima - lato) |
Rok....... (zima - lato) |
Stacja Sanitarno - Epidemiologiczna
|
.......................... (podpis - piecz) |
.......................... (podpis - piecz) |
.......................... (podpis - piecz) |
Komenda Rejonowa Stray Poarnej |
.......................... (podpis - piecz) |
.......................... (podpis - piecz) |
.......................... (podpis - piecz) |
Burmistrz Wójt
|
.......................... (podpis - piecz) |
.......................... (podpis - piecz) |
.......................... (podpis - piecz) |
Kuratorium Owiaty
Rok 19........ (zima-lato) |
Rok 19......... (zima-lato) |
Rok 19....... (zima-lato)
|
.................................. (podpis - piecz) |
.................................. (podpis - piecz) |
.................................. (podpis - piecz) |
Uwagi: