Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne

Adres

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

1. Dane osoby ubiegającej się:

Imię i nazwisko	PESEL
Adres zamieszkania	Obywatelstwo	Telefon kontaktowy

2. Dane drugiego rodzica dziecka:

Imię i nazwisko	PESEL
Adres zamieszkania	Obywatelstwo	Telefon kontaktowy

3. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na:

L.p.	Imię i nazwisko dziecka	Data urodzenia	PESEL
1.
2.

Oświadczam, że:

• powyższe dane są prawdziwe,

• wniosek o w/w zapomogę nie został złożony w innej instytucji,

• zamieszkiwałem/am na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 12 m- cy przed złożeniem wniosku.

……………………………………….. ………………………………………..

/data i podpis matki/opiekuna dziecka/ /data i podpis ojca/opiekuna dziecka/

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1. kserokopia aktu urodzenia dziecka ( oryginał do wglądu ),

2. kserokopia dowodu osobistego obojga rodziców ( oryginały do wglądu ),

3. ……………………………………………………………….

4. ……………………………………………………………….

Pouczenie:

1. Na podstawie art. 15b ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2003 r. Nr 228 poz. 2255 z późn. zm. ) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się żywego dziecka przysługuje ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od dochodów.

2. Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 3 miesięcy od dnia narodzin dziecka. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.

3. Świadczenia przysługują:

1. obywatelom polskim;

2. cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

4. Świadczenia rodzinne przysługują osobom, o których mowa w ust. 2, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku.

…………………………………………………

/ data i podpis osoby ubiegającej się /

---