Membrana - wysokie tony

Lejek - niskie tony

OSŁYCHIWANIE

UKŁAD ODDECHOWY

OCENA KLATKI PIERSIOWEJ

• wywiad:

• kaszel,

• plwocina, kolor, ilość

• świsty

• duszność ( czy kiedykolwiek była)

• szkodliwe czynniki środowiskowe ( azbest, kurz, opary chemiczne, palenie papierosów

( czy palili, czy palą, czy rzucili palenie)

10 lat - oczyszczanie z dymu nikotynowego płuc

• tolerancja wysiłku

• astma

• uczulenia

• zapalenia oskrzeli

• zapalenie płuc

• rozedma płuc

• zapalenie opłucnej

• tuberkuloza

• prześwietlenie klatki piersiowej

OGLĄDANIE

• symetria ruchów oddechowych

• skóra( kolor, zmiany)

• ruchy nozdrzy ( z rozedmą - wymiar przednio tylny się rozszerza, klatka piersiowa się rozciąga)

• ilość oddechów na minutę

• czy oddech regularny

• problemy z wdychaniem i wydychaniem

• przestrzenie międzyżebrowe

• obserwacja, czy rozchylanie klatki piersiowej na wdechu występuje symetrycznie

• skóra, kolor skory, czy nie ma urazów

• nos, czy skrzydełka nosowe się unoszą

Anatomia klatki piersiowej ( patrz zeszyt- rysunki)

• kąt mostka przylega do II żebra, przestrzenie międzyżebrowe umieć liczyć( wcięcie szyi, uwypuklenie)

• linie pionowe( wertykalne)

• środkowo-obojczykowa

• poziom II żebra koło lewej linii środkowo-obojczykowej

• środkowa mostka

• środkowa łopatkowa

• środkowo-tylna

• linia pachowa ( pod pachą)- przednia, środkowa, tylna

• prawe oskrzele grubsze, krótsze poza rękojeścią mostka, w okolicy mostka powietrze porusza się

• z tyłu, pomiędzy łopatkami do piersiowego drugiego, powietrze przez główne oskrzela

( powietrze przez drzewo oskrzelowe inaczej niż przez tkankę płucną)

• płaty płuca( prawe 3, lewe 2)

• płat środkowy wysłuchuje się w linii bocznej pachy

• płat prawy górny ( do 4 piersiowego)

• środkowy prawy ( w położeniu linii pachowej)

• prawy dolny, zaczyna się z tyłu ( na wysokości piersiowego tylnego)

• łopatki

BADANIE PALPACYJNE

• wymacywanie, wyszukiwanie tkliwych punktów na klatce piersiowej( zgrubienia, guzy)

• palpacyjnia, czy klatka piersiowa symetrycznie się wygina

TEST

• ręce w okolicy 10 żebra, ściskamy pomiędzy kciukami fałd skórny, głęboki wdech, palce rozszerzają się po obu stronach

• ( jedna technikę potwierdzić inną)

TECHNIKA BADANIA DRŻENIA GŁOSOWEGO

• wibracje w klatce piersiowej podczas mówienia, wyczuć w przestrzeniach międzyżebrowych

• wibracje bliższe krtani( wibracje wzbudzane w krtani), gdy oddalamy się od krtani w dół drgania mniejsze

• drżenia głosowe równo po obu stronach klatki piersiowej

• = zewnętrzną część ( boczna dłoni)

• = kłęby palców

• 44 prosimy wymienić cyfrę ( drżenia po tej samej stronie, używamy tej samej ręki { zaburzenia czucia po jednej stronie}, od góry w dół ręka - tracimy wibracje, ważne by poziom był równy, najpierw w tyle, potem z przodu, u kobiet kończymy na wysokości piersi

• zgrubienia, guzy

• wychylenia klatki piersiowej

• drżenia głosowe(przewodzenie)

Przewodzenie strun głosowych po jednej stronie nie równe to:

1. Po stronie gdzie mocniejsze pacjent może mieć zagęszczenia, konsolidację w płucach, ponieważ głos przewodzony jest lepiej przez tkankę wypełnioną , po stronie przewodzenia możemy mieć mniej powietrza wskutek zablokowania się powietrza tzn. WYSIĘK OPŁUCNOWY

Opłukiwanie, osłuchiwanie, = celem określenia problemu

Np. kaszel, ból po stronie, gdzie stwierdzamy, że drżenia głosowe mocniejsze, to problem po stronie bólu( tkanka zagęszczona), gdy nie skarży się na nic nie mamy wyobraźni po której stronie jest problem.

Podczas badania drżeń głosowych pacjent trzyma głowę prosto, jeżeli krzywo to wybadamy przewodnictwo głosowe po jednej stronie.

OPŁUKIWANIE

• celem potwierdzenia zaburzeń wibracji drżeń

• opłukujemy przestrzenie międzyżebrowe, a nie żebra, odgłos nazywa się rezonansem, zatrzymany od szczytów płuc opłukiwanie, z jednej strony na drugą

• miesień kapturowy - dobrze rozwinięty = odgłos stłumiony

• ramiona prosimy położyć a klatkę piersiową , zebra w choinkowej pozycji

• opłukujemy przesuwając się w dół, aż uzyskamy stłumienie( stłumienie, gdy spotkamy się u zdrowych z przeponą)

• opłukuje się przez pola płucne - odgłos rezonansu

• nadmierny rezonans, gdy powietrze uwięzione w klatce piersiowej np. Z astmą, chorobą obturacyjną płuc( = nadmierny rezonans)

• w przypadku dzieci - nadmierny rezonans = klatka piersiowa cieńsza, opłukiwanie, wibracje przechodzą łatwiej

• nadmierny rezonans u dorosłych jest patologią= więcej powietrza niż normalnie np. opłukiwanie jamy brzusznej ( wątroba, śledziona = wypuk stłumiony)

• nigdy stłumienie nad polami płucnymi, gdy występuje, to znaczy, że tkanka jest scalona np. guz

OPŁUKIWANIE

• stłumienie w tym samym miejscu, stłumienie przewodnictwa głosowego + zablokowanie oskrzela, powietrze nie przesuwa się, ( = coś nieprawidłowego)

OPŁUKUJEMY w kierunku wychylenia przeponowego, wychylenie przepony mówi nam, czy wychyla się symetrycznie podczas wdechu, ona się wychyla od tyłu

• za pomocą opłukiwania znajdujemy poziom przepony

• poziom przepony nie jest równy, ponieważ po stronie prawej znajduje się wątroba

• ( na głębokim wdechu opukujemy)

• określić w centymetrach odległość od punktów ( patrz w zeszycie rysunek)

• 5-6 cm norma wychylenia przeponowego

• przepona może znaleźć się tuż pod kością, nie jest to perfekcyjny pomiar

• 1. ( Przewodnictwo głosowe {44}- prosto głowę, sprawdzić czy przewodnictwo głosowe nie upośledzone

• 2. Opukujemy , stłumienie w tym samym miejscu, gdzie przewodnictwo głosowe

• ( dwie techniki wskazujące na potwierdzenie, osłuchaniem, mogę potwierdzić, albo wykluczyć

OSŁUCHIWANIE

• szmery oddechowe

• szmery dodatkowe

• przewodzenie głosu

( gdy za pomocą stetoskopu, powrócić do poprzednich technik, sprawdzić!)

• osłuchujemy za pomocą membrany

• najpierw skupiamy się nad szmerami oddechowymi, czy są takie same nad polami płucnymi

Trzy rodzaje szmerów oddechowych

1. dwa prawidłowe

2. jeden patologiczny

prawidłowe szmery oddechowe

1. Pęcherzykowy ( wdech większy od wydechu)

2. Oskrzelowo-pęcherzykowy ( wdech równy wydechowi)

Szmer pęcherzykowy , nad większością pól płucnych jest większy wdech niż wydech

W dwóch miejscach inny szmer

1. główne miejsce oskrzelowe, plecy - większy szmer oskrzelowo-pęcherzykowy

2. nad oskrzelami ( między łopatkami i z przodu klatki piersiowej - oskrzelowo-pęcherzykowy( faza wdechu równa fazie wydechu)

wszędzie indziej fazy wdechowe i wydechowe nie powinny być równe, jeżeli faza równa nad polami płucnymi to patologia

np. jeżeli szmer oskrzelowo pęcherzykowy na dole, w płacie płuc ( w miąższu płuc) wysłuchujemy to świadczy o np. zapaleniu płuc, rozedmie, astmie

• Zwracamy uwagę na głośność szmerów po obu stronach, obniżając się niżej płuc stają się miększe, cichsze, ale równo głośne

• Szmery oddechowe zmniejszają się po jednej stronie, coś blokuje po jednej stronie- przesuwanie powietrza

• Słabsza strona, wysłuchujemy szmer pęcherzykowo-oskrzelowy = powietrze nadmierna ilość =WCZESNE ZAPALENIE PŁUC, oraz słabsze szmery oskrzelowe( w tym samym miejscu stłumienie wypukowe)

• SZMER OSKRZELOWY , faza wdechowa krótsza od wydechowej, w warunkach fizjologicznych nie powinnyśmy go znaleźć

Np. zap. płuc + szmer oskrzelowy= inne objawy ( ból w klatce piersiowej)

Powtórka

• szmer pęcherzykowy - nad polami płuc

• szmer pęcherzykowo-oskrzelowy, nad drzewem oskrzelowym z przodu i z tyłu ( nie gdzieś indziej)

• szmer oskrzelowy - zawsze patologia

DODATKOWE SZMERY

• rzężenia ( trzeszczenia)

• świsty

1. trzeszczenia ( dawne rzężenia)

• są to odgłosy nałożone na szmery oddechowe, wysłuchujemy szmer oddechowy i dodatkowy szmer oddechowy nałożony na niego

• trzeszczenia, gdy banieczki powietrza przedostaje się płyn, mogą być bardzo drobne, trudne do wysłuchania lub mogą być grube.

• Jeżeli płyn w pęcherzykach płucnych lub wydzielina gęściejsza lub lżejsza, gdy chory wdycha powietrze, pęcherzyki płuc otwierają się nagle, rozwarcie pęcherzyków powoduje trzeszczenie ( podobnie jak otwarcie gazowanej wody)

• Stwierdzamy czy trzeszczenia są w fazie: ( wdechowej, wydechowej czy w obu fazach)

• We wczesnej pneumonii, trzeszczenia występują w fazie wdechowej

• W trakcie rozwoju choroby ( zapalenia płuc) w fazie wdechowej o wydechowej

Przykład

Pacjent ma :

• zwiększone przewodnictwo głosowe

• stłumienie opukowe

• wysłuchujemy szmer oskrzelowy

• nakładające się dźwięki w fazie wdechowej i wydechowej

w 90% zagęszczenia tkanki i pneumonię

ŚWISTY

• spowodowane przez zwężenie dróg oddechowych, nie w miąższu płuc( pęcherzykach), a w oskrzelach problem

• odgłosy świstów bardzo muzyczne, lekkie, miękkie

• lub chrapliwe, grube- jak chrapanie

• określamy, czy świsty na fazie wdechowej, czy wydechowej czy w obu np. w astmie ( zwężenie oskrzeli- usłyszymy świsty

• stan chorobowy zaawansowany, gdy słyszymy na wdechu i wydechu

• świsty i trzeszczenia świadczą o patologii w płucach

POWTÓRKA

Świsty na wdechu = mniej zaawansowana choroba

Świsty na wdechu i wydechu = bardziej zaawansowana choroba

• problem, gdy ma trudności ze złapaniem powietrza

• świsty, gdy powietrze źle przesuwa się przez oskrzela( płyn, wydzielina)

• Trzeszczenia = choroba pęcherzyków

• Świsty + zwężenie oskrzeli

PRZEWODZENIE GŁOSU

1. BRONCHOFONIA

2. EGOFONIA

3. PEKTORYLOKWIA ( PRZEWODZENIE SZEPTU)

TECHNIKI PRZEWODZENIA GŁOSOWEGO

• tylko wtedy, gdy myśleliśmy, że pacjent ma zapalenie płuc lub zagęszczenie tkanki z innych powodów

• przewodzenie głosowe, za pomocą ręki ( wibracje silniejsze nad tkanką głosową, technika ta opiera się na tej samej zasadzie. Prosimy o powiedzenie czegoś charakterystycznego i osłuchujemy to miejsce.( * normalnie, gdy osłuchujemy chorego podczas mówienia - odgłos jest stłumiony, * w patologii, pacjent mówi do nas- a my możemy dobrze zrozumieć)

BRONCHOFONIA

• pacjent mówi słowo 44, normalnie nad upowietrzoną tkanką stłumiony głos, ale w przypadku konsolidacji 44, słyszane jak przez telefon

• jeżeli wysłuchujemy wyraźnie głos RAZ, RAZ = występowaniu zjawiska BRONCHOFONII, w tym wypadku nad okolicą konsolidacji, prosimy o wypowiedzenie „i”, a słyszymy: „eee”: ( becząca koza, baran), „i”, zmieniające się na”eee” to EGOFONIA

• PEKTORYLOKWIA ( PRZEWODZENIE SZEPTU)-, wyszeptane RAZ, RAZ, słyszymy wyraźne RAZ ( tak jakby mówił głośno), RAZ słuchamy ze słuchawkami w uszach, Raz bez - słyszymy wyraźną różnicę

• powyższe zjawiska występują u pacjenta :

• - z otwartym drzewem oskrzelowym

• - zagęszczenie tkanki

• - niedodma

jeżeli drzewo oskrzelowe zamknięte, nie stwierdzimy tych objawów.

Badanie ( kolejność) *** powtórka

• pacjent siedzący, badanie od tyłu ( klatka szewska, kurza)

• obserwacja skóry

• klatka piersiowa ( normalna)

• kształt mostka, położenie mostka)

BADANIE PALPACYJNE

• szukamy, czy nie ma tkliwości

• czy nie ma guzów, zgrubień

• rozchylenie klatki piersiowej( ręce na wysokości 10 żebra, ująć fałd skórny, głęboki wdech)

• przewodzenie drżenia głosowego ( RAZ,RAZ)

OPŁUKIWANIE

• od szczytów płucnych

WYCHYLENIE PRZEPONOWE

• głęboki wdech

• opukujemy (zaznaczamy)

• rezonans nad całymi polami płucnymi, wychylenie przeponowe

OSŁUCHIWANIE

• oddychać głęboko ( otwarte usta)

• szmer oddechowy, gdy wdech dłuższy niż wydech

• szmer pęcherzykowo-oskrzelowy, gdy wdech równy wydechowi

• środkowo-pachowa linia , osłuchać prawy płat

• niżej szmery pęcherzykowe słabo słyszymy, bez trzeszczeń, świstów

np. zapalenie płuc

• przeziębienie przez 10 dni

• wzrost temperatury ciała

• zaprzecza bólowi w klatce piersiowej

• dużo kaszle

• przewodzenie głosowe zwiększone, = zagęszczenie tkanki

• stłumienie opukowe

• osłuchowo drobne trzeszczenia

• opłukując - rezonans

• osłuchujemy, szmer pęcherzykowo-oskrzelowy

• lepka wydzielina, trzeszczenia w fazie wydechu i wdechu

• stetoskop - wyraz RAZ, RAZ, słyszymy wyraźnie słowo „ i” , jako „eee”

• szept Raz, RAZ ,w uszach słuchawki, po wyjęciu wyraźniej słyszę szept - , = zagęszczenia tkanki w tym miejscu

• przy osłuchiwaniu szmer pęcherzykowo-oskrzelowy, świsty na wdechu i wydechu, = powietrze nadmiernie uchwycone, świsty drzewo oskrzelowe zwężone, blokada w drzewie oskrzelowym)

UWAGA!

1. oglądanie

2. palpacja

3. opukiwanie

4. osłuchiwanie

FILM

*** kroki badania

• pacjent siedzący, zaczynamy badanie od tyłu

• oglądanie skóry

• obserwacja, czy 3wymiar przednio tylny jest mniejszy od poprzecznego

• klatka piersiowa, czy wygląda normalnie

• obserwacja kształtu i położenia mostka ( kurza, szewska klatka piersiowa)

• po obserwacji badanie palpacyjne ( czy nie ma tkliwości, czteroma palcami)

• czy nie ma guzów, zgrubień

• wykonujemy rozchylenie klatki piersiowej ( ręce na wysokości 10 żebra, uchwycić fałd skórny , głęboko wdech, palce rozchodzą się

• przewodzenie drżenia głosowego” raz, raz”, ręka ułożona butkowo, równe po obu stronach, = BRAK KONSOLIDACJI

• opukiwanie od szczytów do dołu, po jednej stronie i drugiej stronie na przemian, nie opukujemy kości

• badanie na wychylenie przeponowe, do pierwszego stłumienia od góry, zaznaczamy, głęboki wdech, opukujemy do stłumienia - zaznaczamy rezonans nad płucami, prawidłowe wychylenie przeponowe

• osłuchiwanie, oddychać przez otwarte usta, głęboko

• osłuchujemy od szczytu: ( szmer pęcherzykowy, pęcherzykowo-oskrzelowy, pęcherzykowy)

• brak trzeszczeń i świstów

• nie zapominać o osłuchiwaniu prawego środkowego płata ( bok klatki piersiowej, poniżej końców łopatek)

przykład patologii:

• wzmożone przewodzenie głosowe ( płat środkowy na wysokości piersiowego 5)

• upewniamy się, czy pacjent trzyma się prosto

• aby upewnić się, czy jest wzmożone przewodnictwo jeszcze raz badamy drżenia głosowe

• opukujemy, w tym miejscu stłumienia

• osłuchujemy, w tym miejscu szmer oskrzelowy + trzeszczenia

• więc mamy:

• zwiększone przewodnictwo głosowe ( zagęszczenie tkanki)

• stłumienie opukowe( zagęszczenie tkanki)

• szmer oskrzelowy np. przy zapaleniu płuc

• trzeszczenia w fazie wdechu i wydechu

• przykładamy stetoskop - pacjent mówi RAZ, słyszymy wyraźnie RAZ

• gdy mówi i, słyszymy eee

• szeptamy raz, słyszymy wyraźniej gołym uchem, niż przez stetoskop ( = zagęszczenie tkanki)

• gdyby przy osłuchiwaniu szmer pęcherzykowo-oskrzelowy ( powietrze nadmiernie uchwycone) i świsty na wydechu ( zwężone drzewo oskrzelowe = ASTMA)

FILM układ oddechowy

• budowa kostna klatki piersiowej ( okrywa nerki, śledzionę, żołądek, wątrobę, a obudowuje serce i płuca)

• szukamy wcięcia szyi mostka

• szukamy kąta mostka, na wysokości 2 zebra

• koniec łopatek na wysokości 7 żebra lub międzyżebrze

• płuca - do 6 żeber w linii środkowo-obojczykowej, do 6 żeber w liniach środkowo-pachowych

• z tyłu prawego płuca są dostępne tylko dwa płaty ( górny i dolny)

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ

- oglądanie

• obserwowanie klatki piersiowej podczas wdechu i wydechu

• układamy ręce na wysokości bioder, sprawdzając, czy rozchodzą się palce

• badanie drżenia głosowego opukiwanie, posuwamy się w dół, przemieszczając się z jednej strony, na drugą

• nie opukujemy łopatek

• ustalamy położenie przepony - prawidłowa odległość od 3-6cm

• osłuchiwanie, pacjent oddycha przez usta, osłuchujemy w każdym miejscu, przez jeden pełny cykl oddychania

• badanie przedniej powierzchni klatki piersiowej ( pacjent leży na grzbiecie),

• stan skóry, zmiany

• nachylenie żeber

• mężczyźni oddychają przy użyciu przepony, kobiety przy użyciu żeber

• sprawdzamy długość, głębokość ruchu

• obmacywanie, kciuki na brzegach żeber, dłonie na żebrach, poniżej sprawdzamy mostek

• osłuchujemy drżenia, pacjent mówi RAZ

• opukiwanie:, 3-5 międzyżebrze od mostka po lewej stronie, stłumienie nad sercem (podobnie wątroba)

Układ oddechowy

---