Badania fizykalne,podstawy procesu

pielęgnowania, podstawy diagnozy

pielęgniarskiej, udział położnej w

badaniach fizykalnych

Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

Oddział Ginekologii Onkologicznej, Ogólnej i

Położnictwa.

mgr

Barbara Kowolik

Badania fizykalne pacjentów w praktyce

położnej.

Badanie fizykalne/ przedmiotowe jest dla położnej
podstawowym źródłem informacji o stanie zdrowia pacjentki.

Zakres zgromadzonych danych podczas badania powinien
odzwierciedlać holistyczne postrzeganie potrzeb pacjenta,
uwzględniając jego wszystkie sfery( biologiczne,psychiczne,
społeczne, kulturowe) zgodnie z definicja WHO: „ zdrowie to
dobrostan biopsychospołeczny, a nie tylko brak choroby czy
niepełna sprawność”

Badania fizykalne pacjentów w praktyce położnej

• Osoba dokonująca oceny stanu zdrowia pacjenta zobowiązana jest do

okazywania bezwarunkowej akceptacji, szacunku i poszanowania godności !

I. Uwarunkowania kulturowe i społeczne:
- dostrzegać różnorodność kulturową ( odrębność językowa/ gwara
np. kaszubi, ślązacy,romowie,
odrębność wyznań religijnych np. islam, judaizm, świadkowie Jehowy
- okazywać szacunek dla człowieka ( respektowanie praw pacjenta)
- szanować nieznane ( budowanie atmosfery zaufania, prawidłowa
komunikacja, okazywanie zainteresowanie pacjentem-słuchanie

pacjenta)

- modyfikować opiekę zdrowotną aby uwzględniać potrzeby kulturowe
pacjenta ( np.bad. fizykalne wykonywane przez osobę tej samej płci)

Badania fizykalne pacjentów w praktyce położnej

II. Uwarunkowania spowodowane płcią, rasa i wiekiem badanego

a)

Płeć – mężczyźni chorują rzadziej ale choroby na które zapadają

cechuje większa śmiertelność ( zawał mięśnia sercowego, udar mózgu)

- u kobiet obserwuje się większą przeżywalność ( choroby

typowe dla

kobiet np.związane z ciążą, porodem, osteoporoza, depresja)
b)

Rasa – wyróżniamy 3 rasy ludzkie wg barwy skóry: biała, żółta, czarna

inny podział: śródziemnomorska, arktyczna, armenoidalna
Rasa - obecnie pojęcie umowne ( mieszanie genów)
Rozpoznanie np.żółtaczki u pacjentów czarnoskórych (na twardówce w
przyśrodkowej części oka lub na podniebieniu twardym), sinica – szukamy

miejsc

o najmniejszej pigmentacji ( wew. Powierzchnia dłoni, stopy, błona śluzowa
jamy ustnej) bladość ujawnia się jako kolor szaropopielaty

Badania fizykalne pacjentów w praktyce położnej

c)

Wiek – ocena subiektywna, nie oceniamy wieku
pacjentki po wyglądzie !

(ciąża, choroba nowotworowa – wyniszczenie przez

chorobę)

Dokumentowanie wyników oceny stanu

zdrowia

• Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej określa

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudzień 2006 r. ,
Dz. U. 2006r. Nr 247, poz. 1819

• Osoba przeprowadzająca badania fizykalne/przedmiotowe

zobowiązana jest do zapisywania uzyskanych informacji od
pacjenta/ki ( czytelnie, chronologicznie, w razie pomyłki
skreślić – nie usuwać trwale!)

• Osoba dokonująca wpisu w dokumentacji medycznej podaje

swoje imię, nazwisko, tytuł zawodowy, nr prawa wykonywania
zawodu – pieczątka, podpis

Dokumentowanie wyników oceny stanu

zdrowia

• Dokumentacja medyczna powinna być:
a) jasna, przejrzysta, zrozumiała
b) obiektywna – oparta na faktach i uzasadnionych

obserwacjach

c) dostępna dla innych członków zespołu

terapeutycznego, ale z zachowaniem prawa o ochronie
danych osobowych

d) dostępna przy powtórnym badaniu lub kolejnej

hospitalizacji

e) powiązana z chorym

Badanie fizykalne / przedmiotowe

• W celu precyzyjnego posługiwania się technikami badania

przedmiotowego/fizykalnego nieodzowna jest znajomość

podstaw anatomii topograficznej:

1. Kierunki ciała - górny (superior / cranialis)
- dolny ( anterior / caudalis)
- przedni ( anterior / ventralis)
- tylny ( posterior / dorsalis)
- przyśrodkowy ( medialis)
- boczny ( lateralis)
- bliższy ( proximalis)
- dalszy ( distalis)
- powierzchowny (superficialis)
- głęboki ( profundus)

Badanie fizykalne / przedmiotowe

2. Płaszczyzny ciała – strzałkowa (pośrodkowa)
- czołowa ( wieńcowa)
- poprzeczna ( pozioma)
3. Linie ciała – podłużna biegnąca pośrodkowo, nieparzyste:
- pośrodkowa przednia
- pośrodkowa tylna
- podłużne ciała, parzyste:
- linia mostkowa (prawa, lewa)
- linia przymostkowa (prawa, lewa)
- linia przymostkowo-obojczykowa(prawa,

lewa

- linia pachowa, przednia (P,L)
- linia pachowa środkowa (P,L)
- linia przykręgosłupowa (P,L)
- linia łopatkowa (P,L)
- linie poprzeczne na tułowiu

Badanie fizykalne / przedmiotowe

4. Jamy ciała: - jama kl. piersiowej
- jama brzuszna ( od przepony do dna

miednicy mniejszej)

dzieli się na: jamę brzuszną

właściwą i jamę miednicy

- jama grzbietowa( jama czaszki i kanał

kręgowy)

Metody i zasady bad.

przedmiotowego

• Wyróżniamy 4 podstawowe metody:
1. Oglądanie
2. Obmacywanie (palpacja)
3. Opukiwanie
4. Osłuchiwanie ( z użyciem zmysłów wzroku, dotyku,

słuchu)

Metody i zasady bad.

przedmiotowego

1.

Oglądanie (inspectio) – najistotniejsza z metod, ocena
symetrii( czworobok Mihaelisa), u ciężarnych - wielkość
brzucha, zmian skórnych na ciele, wyraz twarzy, grymas

2.

Obmacywanie (palpatio) – chwyty Leopolda, obrzęki
kończyn, gruczoły piersiowe (nawał pokarmu), obserwacja
miejsca wkłucia wenflonu, rany pooperacyjne

Metody i zasady bad.

przedmiotowego

3. Osłuchiwanie (asultatio) – odbieranie wrażeń słuchowych

z badanej powierzchni ciała, ( słuchanie tętna płodu
słuchawką położniczą, pomiar RR za pomocą stetoskopu)

Ogólne zasady badania przedmiotowego

 Zapewnienie prywatności i intymności
 Poinformowanie o zakresie i celu badania
 Uzyskanie zgody osoby badanej
 Dobre oświetlenie i ogrzanie pomieszczenia, w którym

odbywa się badanie

 Umycie rąk przed badaniem w ciepłej wodzie, najlepiej w

obecności osoby badanej (ciepłe ręce badającego)

 Przeprowadzenie badania według przyjętego schematu

Ogólne zasady badania przedmiotowego

 Podczas pierwszego spotkania z osobą badana należy ocenić,

czy możliwe jest

nawiązanie kontaktu słownego.

 Czy pacjent jest zorientowany w czasie i miejscu.

Wygląd zewnętrzny

 Wyraz twarzy ( czy właściwe do danej sytuacji)
 Mowa i język ( ilość i tempo wypowiadanych słów)
 Nastrój ( niepokój, gniew, lęk, strach)
 Zaburzenia psychiczne
 Sposób chodzenia, poruszania się (porażenia, niedowłady,

balkonik, laska, kule)

 Przyjmowana pozycja ciała (przy duszności pozycja

półsiedząca lub siedząca)

 Sposób ubierania się (schorzenia tarczycy- nie tolerują zimna

lub ciepła, ciężarne nie odczuwają zimna)

Budowa i proporcje ciała, wzrost, stan

odżywienia

 Budowę ciała określa się wg typów:
1. Typ atletyczny (proporcjonalna budowa ciała)
2. Typ asteniczny ( szczupła sylwetka, wąska i długa

kl. piersiowa,

obojczyki i łopatki odstające)
3. Typ pykniczny ( skłonność do otyłości , szyja i

kończyny krótkie)

 Proporcje ciała zmieniają się w zależności od rasy i typu

konstytucjonalnego oraz wieku. Noworodki – wysokość głowy
stanowi 1/4 całości długości ciała. W miarę wzrastania zwiększa
się długość tułowia i kończyn.

 Wzrost - odległość między szczytem głowy a powierzchnią

podeszwową stopy ustawionych prostopadle do goleni przy
maksymalnym wyprostowaniu

Budowa i proporcje ciała, wzrost, stan

odżywienia

 Stan odżywienia – ocenia się na podstawie wyglądu (otyłość,

nadwaga, wychudzenia – zapadnięte policzki), pomiaru fałdu
skórno-tłuszczowego i obwodu ramienia

 masa ciała
BMI = ---------------------------
wzrost x wzrost

 Choroby nowotworowe – stopień wyniszczenia

Definicje procesu pielęgnowania

1. Rozpoznawanie, określenie czegoś na podstawie jego cech
indywidualnych, ma 2 cele: naukowy (wykrywanie nowych odmian,
typów itp.)
praktyczny (rozpoznanie choroby,

postępów

leczenia itp.)
2. Diagnostyka, całokształt czynności lub dział medycyny czy zespół
badań, które pozwalają na rozpoznanie określonego problemu
medycznego
3. To wnioski z danych o pacjencie wykazujący stan

biopsychospłeczny człowieka wymagający bądź nie wymagający
pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu

Podstawy procesu pielęgnowania w

badaniach fizykalnych.

Diagnoza pielęgniarska musi uwzględniać diagnozę

lekarską, medyczną,

wiedzę psychologiczną i społeczną.

Cechy procesu pielęgnowania

1.

Wieloetapowość – nie ma jednolitego charakteru, składa się z
kilku po sobie następujących etapów w skład których wchodzą
fazy

2.

Ciągłość i dynamika – wszystkie fazy, etapy są ze sobą ściśle
połączone, a nawet mogą zachodzić na siebie, punktem wyjścia
dla procesu pielęgnowania jest etap określony jako
rozpoznanie i ocena stanu pacjenta, następnie planowanie i
realizacja. Etapy procesu pielęgnowania stanowią cykl, który
może być powtarzalny a jego liczba uzależniona jest od
zakresu zmian zachodzących od stanu pacjenta oraz
skuteczności podejmowania działań opiekuńczych. Powrót do
pierwszego etapu może nastąpić dopiero po dokonaniu oceny i
nie wraca do punkty „0” ponieważ rozpoznanie pacjenta jest
pełniejsze bardziej precyzyjne i odbywa się na wyższym
poziomie.

Cechy procesu pielęgnowania

3.

Logiczność i następstwa czasowe – racjonalne
uzasadnienie i konsekwentne przejście z fazy do fazy, z
etapu do etapu. Całemu procesowi działań towarzyszy chęć
sprawdzenia wiadomości, wcześniejszych prognoz.

4.

Całościowe podejście do pielęgnowanego pacjenta i
jego środowiska.

5.

Szerokie możliwości realizowania - proces może być
dostosowany do potrzeb indywidualnego człowieka, rodziny,
określonej społeczności, a także całego społeczeństwa.
Pielęgnowany w myśl tych zasad może być pacjent zaliczany
do różnych kategorii wiekowych, medycznych, zdrowotnych,
w szeroko rozumianej profilaktyce, w chorobie, stanach
umierania i po śmierci.

Etapy procesu pielęgnowania

1.

Rozpoznanie potrzeb opiekuńczych pacjenta i jego
środowisko

( gromadzenie danych)

2.

Planowanie opieki pielęgniarskiej nad pacjentem i jego
środowiskiem

( diagnoza)

3. Wdrażanie, zastosowanie planu opieki pielęgniarskiej nad

pacjentem i środowiskiem ( realizacja, interwencja)

1.

Ocena działań podjętych na rzecz pacjenta i środowiska

Cechy poprawnej diagnozy

• Diagnoza powinna być: zwięzła, jasna, czytelna, zrozumiała dla

wszystkich członków zespołu terapeutycznego

• Powinna uwzględniać stan negatywny lub zagrożenia zdrowia,

wymagające podjęcia działań pielęgnacyjnych polegających na:
ograniczeniu, likwidowaniu zagrożeń i wspomaganiu zdrowia.

• Aktywowanie podopiecznych i ich rodzin.
• Zwroty do formułowania diagnozy: negatywne (uszkodzenie,

nadwyrężenie,

brak, zaniechanie, deficyt, ograniczenie, osłabienie, zmniejszenie,

niezastosowanie się do..., niewystarczający itp.)

cechy pozytywne ( zdolność do..., utrzymanie, zachowanie,

motywacja do..., chęć, akceptacja itp.)

• Powinna koncentrować się na człowieku

Cechy poprawnej diagnozy cd.

• Może być przedstawiona opisowo,gdy nie mamy

pełnych informacji o czynnikach sprawczych

• Jako zestaw przyczyn zwłaszcza gdy trudno

sformułowąć jedną przyczynę

( likwidacja jednej przyczyny nie przyniesie

rezultatów zdrowotnych)

• Powinna zawierać nie tylko informacje o stanie

pacjenta ale również jego uwarunkowania, wyjaśnienia,
dawać wskazówki do planów, działań opiekuńczych

Błędy diagnozy

• Powstałe na etapie gromadzenia danych (wywiad) np.

pośpiech, obecność innych osób, hałas, niska/wysoka temp.
otoczenia, zdenerwowanie pacjenta, niesprawność narządu
słuchu, błąd socjologiczny-cechy zew.
pielęgniarki/położnej(sposób zachowania ton głosu), błąd
psychologiczny – negatywne cechy pacjenta ( agresywny,
brudny, niegrzeczny)

• Dotyczące wnioskowania (rozumowania)- np. pacjent nie śpi

w nocy, poprzedzającej operacje, po wizycie córki. Błędem
jest uznanie wizyty córki, bezsenność spowodowana jest
lękiem przed operacją, brakiem informacji o przebiegu
operacji – poczucie zagrożenia, lub np.traktowanie ludzi ze
wsi, starszych za mało inteligentych

Błędy diagnozy

• Wynikające z braku wiedzy – np. nieznajomość

norm tętna, ciśnienia- niewłaściwa ocena
stanu zagrożenia, brak wiedzy może być
przyczyną pominięcia konkretnych objawów
np. wysypki, duszności

Diagnoza

Aby dobrze zdiagnozować pacjenta należy dowiedzieć się

o nim prawie

wszystko:

Upodobania
Przyzwyczajenia
Nawyki
Odczucia
Postawy wobec rodziny, najbliższych w określonych
stanach zdrowotnych
Reakcji

O czym należy pamiętać !!!

Reakcje emocjonalne, które wyzwala choroba i

hospitalizacja:

Strach
Lęk (wiemy czego się obawiamy,nie znamy źródła)
Gniew (może być powodem agresji, odmowy
współpracy)
Przygnębienie ( w przypadku choroby przewlekłej)
Podwyższony nastrój

Strategia człowieka w postępowaniu z

chorobą
Walka
Rezygnacja
Nastrój naprzemienny

Reakcje na chorobę

Zaprzeczenie
Pomniejszenie (bagatelizowanie choroby)
Wyolbrzymienie

Dezorganizacja zachowania w związku z chorobą może

przebierać

postać:

Apatii (zachowania lękowe)

Fiksacji (chory trwa przy swoim zdaniu choć to nie
przynosiżadnej korzystnej zmiany)

Regresji (chory bezradny)

Diagnoza rodzinna

Rodzina w wielu przypadkach warunkuje zdrowie (pielęgnuje,
chroni)

Rodzina może być także jednym z najbardziej
traumatyzujących czynników, które nie pomagają w
pielęgnacji czy leczeniu. ( konflikty, konieczność

mobilizowania całej rodziny w opiekę)

Schemat / wzór dokumentacji procesu pielęgnowania w

ginekologii

Udział położnej/pielęgniarki w badaniach

fizykalnych w wybranych państwach

świata

BELGIA

ZADANIA I ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI POŁOŻNEJ

Położna prowadzi 2-3 % porodów.
Położna w niewielkim stopniu zaangażowana jest w opiekę

przedporodową i w poród ( kobiety zgłaszają się lekarza ginekologa)
Podczas porodu pełni funkcję pomocniczą
Położna może prowadzić prywatna praktykę (ok.3%) zezwalającą na

poród w szpitalu (są to wyjątkowe przypadki), pozostała liczba

położnych pracuje w szpitalach
Położne pracujące w szpitalach otrzymują pensje, a prowadzące

prywatną praktykę – honorarium za świadczone usługi
Najniższa pensja w szpitalu – ok. 21 tyś EUR rocznie + dodatek noce,

święta
Poród domowy (bez I-go okresu porodu- 156.50EUR) ok. 156,50 EUR,

opieka poporodowa śr. za dzień – 45 EUR

DANIA

ZADANIA I ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI POŁOŻNEJ.

Do zadań położnej należy:

Opieka przed i po porodzie
Prowadzenie zajęć w szkole rodzenia
Samodzielnie prowadzenie porodu fizjologicznego
Opieka nad matką i dzieckiem w ciągu kilku godzin po porodzie
Położna prowadzi ciążę o przebiegu fizjologicznym ( jeśli
ciężarna zgłosi się do lekarza ogólnego on w przypadku ciąży
fizjologicznej kieruje do położnej, w momencie patologii
pacjenta kierowana jest dopiero do ginekologa)
Podczas porodu odpowiedzialność spada na lekarza ginekologa,
położna tylko asystuje podczas porodu
1% porodów odbywa się w domu
1% położnych prowadzi prywatną praktykę

FRANCJA

ZADANIA I ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI POŁOŻNEJ.

Do zadań położnej należy:

Rozpoznanie ciąży, prowadzenie ciąży fizjologicznej (USG- jeśli jest

konieczność)
Prowadzenie porodu fizjologicznego (nacięcie i szycie krocza,

resustytacja)
Opieka nad matką i dzieckiem podczas porodu
Nadzorowanie dziecka do 3 roku życia
Doradztwo w zakresie planowania rodziny, opieka poporodowa
Edukacja (zapobieganie nietrzymania moczu)
W przypadku porodu patologicznego opiekę nad rodzącą przejmuje

lekarz ginekolog, chyba że zadecyduje o dalszej kontynuacji przez

położną
Położna może prowadzić prywatną praktykę w zakresie edukacji,

rzadko porody w domu
W prywatnych szpitalach porody przyjmowane są zawsze przez

lekarza ginekologa, położna asystuje

ANGLIA

ZADANIA I ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI POŁOŻNEJ

WŁOCHY

ZADANIA I ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI POŁOŻNEJ

Do zadań położnej należy:

Nadzoruje i prowadzi ciążę i poród fizjologiczny ( w obecności
lekarza ginekologa)
Ma uprawnienia do udzielania pierwszej pomocy medycznej i
podawania leków
Zajmuje się edukacją zdrowotną i seksualną, zabiegami
ginekologicznymi, działaniami profilaktycznymi, szkoleniami,
badaniami naukowymi
W szpitalu za przebieg porodu fizjologicznego odpowiada na
równi położna i lekarz
Może prowadzić prywatna praktykę ( opieka nad kobietą w ciąży)
Większość porodów odbywa się w szpitalu
Poród może odbywać się w domu lub domach narodzin – 1%

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ