Z G Ł O S Z E N I E

o dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej

prowadzonej przez Burmistrza Nowogrodu Bobrzańskiego

1. Oznaczenie przedsiębiorcy

a. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………….

b. Nazwa firmy¹ …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

c. numer ewidencyjny PESEL …………………………….

d. numer identyfikacji podatkowej NIP …………………………….

2. Miejsce zamieszkania – adres przedsiębiorcy:

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

3. Siedziba² – adres zakładu głównego

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

4. Inne miejsca wykonywania działalności³ gospodarczej:

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

5. Określenie przedmiotu wykonywanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji

Działalności (PKD)⁴:

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

¹ Wpisać w przypadku, gdy przedsiębiorca będzie się posługiwał nazwą, np. będzie ona występowała na pieczątce.

² Wpisać, gdy działalność stale jest wykonywana poza miejscem zamieszkania.

³ Podać adresy oddziałów i innych miejsc wykonywania działalności.

⁴ Należy wpisać pięcioznakowy symbol podklasy wraz z nazwą grupowania. Określenie przedmiotu może się składać z kilku podklas. Polska Klasyfikacja Działalności wprowadzona została rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20.01.2004 r. i stanowi załącznik do niego (Dz. U. Nr 33, poz. 289).

6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej^5: ………………………………………………..

…………………………….

Podpis wnioskodawcy

Nowogród Bobrzański, dnia ……………………………

Stosownie do art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 101, poz. 1178 z późn. zm.) zgłoszenie o dokonaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej podlega opłacie w kwocie 100 zł.

Opłatę administracyjną należy wnieść w Kasie Urzędu Miejskiego.

Zgłoszenie bez opłaty pozostanie nie rozpatrzone.

Nr kwitu: ………………………….. z dnia …………………………………….

…………………………………….

Podpis osoby sprawdzającej wpłatę

POUCZENIE

Przed podjęciem działalności gospodarczej należy zgłosić się do:

• Urzędu Statystycznego w Zielonej Górze, ul. Spokojna 1, w celu ustalenia numeru statystycznego firmy.

• II-go Urzędu Skarbowego w Zielonej Górze, ul. Dr Pieniężnego 24.

• Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Zielonej Górze, ul. Kupiecka 65.

Zaświadczenie o nadaniu REGON-u należy przedłożyć do wglądu w ewidencji działalności gospodarczej.

Wszelkie zmiany dotyczące wpisu, w tym adres zamieszkania oraz likwidację działalności gospodarczej należy zgłaszać w tutejszym Urzędzie w ciągu 14 dni od zaistnienia faktu.

⁵ Najwcześniejszą datą rozpoczęcia działalności może być data złożenia niniejszego wniosku.