......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)

Wniosek pracownika o udzielenie urlopu wypoczynkowego na żądanie

Na podstawie art. 167² Kodeksu pracy, wnoszę o udzielenie urlopu wypoczynkowego za ............... r., w dniu/ach ..................................................................... r. (ogółem ................ dni roboczych).

(podpis pracownika)

UWAGI

1. Na podstawie art. 167² Kodeksu pracy pracodawca jest obowiązany udzielić pracownikowi na żądanie i w terminie przez niego wskazanym nie więcej niż 4 dni urlopu w każdym roku kalendarzowym.

2. Pracownik zgłasza żądanie udzielenia urlopu najpóźniej w dniu rozpoczęcia urlopu. Powyższy rodzaj urlopu nie jest, zgodnie z art. 163 Kodeksu pracy, ujmowany w treści planu urlopów wypoczynkowych sporządzanym u pracodawcy.

3. Łączny wymiar urlopu wykorzystanego przez pracownika na zasadach i w trybie określonym w art. 167² Kodeksu pracy nie może przekroczyć w roku kalendarzowym 4 dni, niezależnie od liczby pracodawców, z którymi pracownik pozostaje w danym roku w kolejnych stosunkach pracy.

---