Charakterystyka zespołu obsesyjno-kompulsyjnego w oparciu o DSM IV- R

• Występowanie obsesji i /lub kompulsji (natręctw)

• Obsesje :

• obsesje mogą występować w formie intruzywnych myśli, impulsów, obrazów wywołujących silny lęk lub dystres

• nie są zmartwieniami dotyczącymi codziennego dnia

• osoba z tym zaburzeniem próbuje zignorować, stłumić lub neutralizować występowanie obsesji

• są rozpoznawane przez pacjentów jako ich własne twory umysłu

• Kompulsje (natręctwa)

• powtarzające się zachowania lub akty umysłu, które osoba czuje się zmuszona podejmować na skutek pojawienia się obsesji

• mają na celu zmniejszenie dystresu, zapobiec zdarzeniom, których osoba się obawia, występują w nadmiarze

• W pewnym momencie w czasie terapii osoba z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym jest w stanie przyznać, że jej kompulsje i obsesje są nieuzasadnione i „nadmiarowe”

• Wymienione objawy wywołują silny dystres, w sposób znaczny zaburzają codzienne funkcjonowanie, zajmują więcej niż 1 godzinę dziennie

• Ich treść nie jest związana z innym zaburzeniem na przykład zamartwianiem się jedzeniem w zaburzeniu odżywiania się, przeżuwaniem związanym z poczuciem winy w zaburzeniu depresyjnym

Występowanie obsesji i kompulsji jest normalne, do pewnego mementu.

• Niemal każdy ma różne formy obsesji związane z myciem sprawdzaniem, układaniem, które nie prowadzą do znacznego dystresu i nie prowadzą do zakłóceń codziennego funkcjonowania

• Około 90% populacji „normalnej” doświadcza myśli o charakterze intruzywnym, podobnych do obsesji, które jednak nie wywołują tak silnego dystresu i nie pojawiają się tak często jak w przypadku klinicznej postaci zespołu obsesyjno-kompulsyjnego

• Badania wskazują, że 1-2 % populacji (6 miesięcy), 2-3% w ciągu całego życia

Typowe tematy w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym

• Tematy obsesji:

• bród i choroby

• niebezpieczeństwo zranienia siebie lub innych

• niebezpieczeństwo popełnienie niedopuszczalnej gafy społecznej, lub niemoralnego aktu (przemoc, seks, herezja)

• porządek: wszystko musi być wykonane w odpowiednim porządku, według pewnej rutyny

• nonsensy: bezsensu fragmenty melodii, wyrażenia

• Typowe kompulsje

• mycie/ czyszczenie

• sprawdzanie (klamki, zamki itd.)

• powtarzanie (zachowań lub pewnych myśli)

• przeżuwanie - powracanie w umyśle do czegoś, niemalże bez końca, tak aby uzyskać pewność, że to nie może się wydarzyć, lub że nie zapomniało się czegoś zrobić

Ćwiczenie:

Wyjeżdżasz na wakacje do Malezji. Przed wyjściem z domu wszystko wyłączasz, opróżniasz lodówkę, bierzesz paszport, bilety oraz czeki podróżne, zamykasz okna i drzwi. Jak często w drodze na lotnisko będziesz sprawdzała / sprawdzał, czy :

• Twój paszport jest w torbie

• Masz pieniądze

• Bilet

• Klucze

• Wszystkie okna są zamknięte

• Żelazko jest wyłączone

• Wszystko zostało wyłączone z prądu

Czy sprawdziłeś w swoim umyśle poszczególne rzeczy więcej niż raz? Czy zadzwoniłabyś / zadzwoniłbyś do kolegi (przyjaciela), żeby sprawdził to w Twoim imieniu?

Neutralizacja

Są to wszystkie zachowania, które osoba z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym stara się podejmować, aby zmniejszyć wywołany obsesjami dystres, poczucie odpowiedzialności, ryzyko wyrządzenia szkody sobie lub innym. Należą do niej:

• rytuały (motor ritual) związane na przykład z myciem czy sprawdzaniem

• poznawcze rytuały (posiadanie dobrych myśli)

• unikanie „niebezpiecznych sytuacji” na przykład brudnych, zakażonych rzeczy

• poszukiwanie zapewnień u innych osób

• tłumienie myśli (usilne starania podejmowane w celu nie posiadania pewnych myśli)

Poznawczy model zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Intruzywne myśli

Mogę zabić mojego męża.

Moja córka otruje się lekarstwami.

Dysfunkcjonalne przekonania

Złe myśli są tak samo złe jak zachowanie.

Jeśli tak myślę to pewno to zrobię.

Nie zrobienie wszystkiego, aby zapobiec zranieniu kogoś jest równoznaczne z rzeczywistym zranieniem kogoś.

Tylko 100% gwarancja bezpieczeństwa

Automatyczne negatywne myśli

Znaczenia nadane intruzywnym myślom

Musze cos zrobić, aby nie dopuścić do zranienia siebie lub innych.

Musze coś zrobić, aby zmniejszyć moją odpowiedzialność.

Neutralizacja:

Rytuały poznawcze lub zachowania

Mam dobrą myśl.

Sprawdzam czy leki są na swoim miejscu.

Tłumienie myśli

Staram się nie myśleć o nożach/

Zranieniu męża

Unikanie bodźców uaktywniających obsesyjne myśli

Zamykam noże w szufladzie na klucz.

Nie pozwalam córce wchodzić do mojej sypialni.

Poszukiwanie zapewnień u innych

Pytam męża czy aby na pewno lekarstwa są w bezpiecznym miejscu.

Przypadek kliniczny

• Przekonanie

• Mogę zrobić coś złego będąc w stanie hipnozy(zaatakować, lub fizycznie zranić innych)

• Bodźce, głownie stymulacja wizualna, ale nie tylko:

• wentylatory

• światło słoneczne przechodzące przez ruszające gałęzie drzew

• uczucie senności

• przesuwające się przedmioty tuż przed twarzą

• patrzenie w jeden punkt przez długi okres czasu

• myślenie o czymś przez długi okres czasu kiedy oczy zamknięte

• jakiekolwiek informacje w środkach masowego przekazu na temat hipnozy

• Neutralizacja

• unikanie wszystkich wyżej wymienionych sytuacji, oraz słów powiązanych z hipnotyzmem, a także wszystkich sytuacji, w których pojawiły się złe myśli

• tłumienie myśli

• zmawianie „modlitwy” do siebie samego

Przegląd badań nad skutecznością leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

• Do lat 60-tych zeszłego wieku brak standardowych metod leczenia, farmakologiczne leczenie mało skuteczne, w podejściu dynamicznym brak cytowanych przypadków wyleczeń, zabiegi neurochirurgiczne rekomendowane.

• W latach 60-tych pojawiły się pierwsze analizy behawioralne, które doprowadziły do integracji teorii , prac badawczych oraz obserwacji klinicznych. Dzięki takiemu podejściu praca kliniczna była systematyczne poddawana weryfikacji i dzięki temu stawała się bardziej skuteczna i a czas trwania terapii systematycznie skracał się.

• Autorem pierwszej analizy behawioralne, w latach 60-tych, był Victor Meyer, który stworzył metodę ekspozycji na bodźce i blokowania neutralizacji (exposure and response prevention). Metoda ta powstała w oparciu o teorię uczenia się i wyniki badań psychologii eksperymentalnej, prace Hulla i Skinnera dotyczące reakcji unikania (avoidance learning). 2/3pacjentów potrafiła przełamać obserwowalne kompulsje, poprawa utrzymywała się 4 lata po skończeniu terapii, na poziomi na którym zatrzymała się terapia. Jednak badania przeprowadzone na pacjentach w szpitalnictwie zamkniętym, bardzo kosztowne, stosunkowo duża liczba pacjentów nie przystępowała lub rezygnowała z terapii.

• Na początku lat 90-tych badania Edna Foa oraz prowadzone niezależnie badania Izaaka Marksa weryfikujące exposure and response prevention wykazały, że tylko u 30% pacjentów poprawa została oceniona jako wysoka, u 15-20% jako minimalana poprawa. Wśród osób , którym zaproponowano badanie 30% odmówiło leczenia, bądź z niego zrezygnowało we wstępnej fazie terapii. Średni czas terapii na jednego pacjenta wynosił 47 godzin. W ośrodku oksfordzkim 12-15 godzin.

• Istnieje wiele metodologicznie poprawnych badań wskazujących na skuteczność terapii behawioralnej w leczeniu zespołu obsesyjno-kompulsywnego, ekspozycji z blokowaniem neutralizacji jest powszechnie cytowana w podręcznikach terapii poznawczo-behawioralnej.

• W obecnej chwili istnieją jedynie dwa metodologicznie (poprawne badania (Freeston oraz P. Salkovskis) wskazujące na to, że terapia poznawcza, oparta na modelu P.Salkovskiego, jest skuteczniejsza od terapii behawioralnej. Badanie Freestona dotyczyło samych obsesji, gdzie kompulsje nie występowały.

Model poznawczy

• Kluczową przyczyną oraz czynnikiem podtrzymującym występowanie zespołu obsesyjno-kompulsyjnego jest błędna interpretacja występujących intruzji. Jest wiele badań mówiących o tym, że występowanie intruzji jest zjawiskiem powszechnie występującym, co pozwala sądzić, że specyficzny sposób ich interpretowania wiąże się z silnym poczuciem odpowiedzialności za możliwe wyrządzenie szkody, krzywdy sobie lub innym. To najprawdopodobniej prowadzi do przeżywania dyskomfortu i silnego lęku, który z kolei uruchamia proces neutralizacji podtrzymujący istnienie zaburzenia.

Znaczenie nadane intruzjom oraz lęk w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym

Błędne interpretacje nadawane intruzjom silne poczucie odpowiedzialności za potencjalną możliwość wyrządzenia krzywdy sobie lub innym.

Zachowania ratunkowe- Lęk i dystres

-Neutralizacja

Jakie są efekty błędnych interpretacji?

Zwiększają poczucie odpowiedzialności

Zwiększają lęk i dystres

Uniemożliwiają skonfrontowanie się z rzeczywistością , to czego pacjent się obawia nie jest konfrontowane.

Celem terapii nie jest pozbycie się intruzji, lecz zmiana znaczenia nadawanego intruzjom.

Zgubne tendencje w procesie nadawania znaczenia pojawiającym się intruzjom.

1. Przesadna potrzeba kontroli nad swoimi myślami. To nie chęć poczucia kontroli lecz ustalenie sobie bardzo wysokich standardów co do poczucia kontroli. Zawsze trzeba mieć 100% kontrolę . Może być tak, że pacjenci maja taka samą kontrolę jak my wszyscy, lecz mogą oceniać ją za niewystarczającą. Nikt nie ma 100% kontroli nad swoimi myślami.

2. Przecenianie pojawiania się intruzywnych myśli.

3. Przesadne poczucie odpowiedzialności w związku z pojawianiem się intruzji. Jeśli jestem w jakimś stopniu odpowiedzialny, to znaczy, że jestem odpowiedzialny w 100%. Jedno z badań wskazuje, że osoby z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym w przeciwieństwie do osób bez tego zaburzenia, czują się tak samo odpowiedzialni w sytuacji kiedy dokonują przemocy jak i wtedy, kiedy nie zapobiegną temu, aby ta przemoc nie doszła do skutku np. spowodują, że mąż nie uderzy żony, bo staną w jej obronie.

4. Przecenianie występowania niebezpieczeństwa ortaz jego konsekwencji. Ból w piersiach nie musi oznaczać raka. Przyczyna bólu może być związana z wieloma czynnikami na przykład z napięciem przed menstrualnym. Jak również rak piersi nie musi zakończyć się śmiercią.

Fuzja myślenia i działania.

Może przybierać następujące formy:

1. Myśl = działaniu

2. Jeśli myślę w ten sposób muszę cos zrobić, aby temu zapobiec.

3. Myślenie w ten sposób jest tak samo złe jak działanie.

4. Pojawienie się tej myśli w głowie świadczy jak bardzo złą osoba jestem.

5. Pojawienie się tej myśli świadczy, o tym, że mogę stracić kontrolę i rzeczywiście tego dokonać.

Eksperyment ma na celu zademonstrowanie niektórych aspektów fuzji miedzy myśleniem i działaniem.

Pomyśl o osobie Ci bliskiej, a następnie napisz jej imię i dokończ zdanie...........

Model zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Wczesne doświadczenia kształtują predyspozycje przez rozwój przekonań i założeń. Na przykład lepiej się zabezpieczyć niż później żałować.

Wydarzenie krytyczne

Pojawienie się wydarzenia krytycznego może uruchomić rozwój zaburzenia. Mogą pojawić się intruzywne myśli, obrazy, impulsy, które są błędnie interpretowane. Następnie te błędne interpretacje wywołują wiele zmian w nastroju (lęk, depresja). Im głębsza depresja tym prawdopodobieństwo błędnego interpretowania większe, co jeszcze bardziej pogarsza nastrój i występowanie intruzji jest częstsze. To z kolei prowadzi do neutralizacji (rytuałów, poszukiwania zapewnień, unikania, tłumienia myśli) co podtrzymuje problem.

Błędne interpretowanie prowadzi do zniekształceń w percepcji, interpretowanu, Jeśli przywiązujemy do czegoś jakąś szczególna wagę, to będziemy mieli tendencje do zauważania tego częściej niż czegokolwiek innego.

Możliwa etiologia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

1. uwarunkowania rodzinne, kulturowe mogą zachęcać do myślenia w kategoriach odpowiedzialności.

2. Sztywne zasady, procedury postępowania.

3. Błędne poczucie odpowiedzialności może się rozwinąć w skutek zbyt ochronnej postawy rodziców.

Przypadki kliniczne

Mysli : Mogę dźgnąć mojego męża.

Złe myśli = jestem złą osoba

=działaniu

=mogę to zrobić

Moja córka może się otruć.

Jeśli nie zrobię wszystkiego, aby zapobiec takiej sytuacji, będę odpowiedzialna za jej śmierć.

Strategie radzenia sobie:

1. Starania, aby nie myśleć źle o mężu.

2. Unikanie- wszystkie noże były schowane

3. Liczenie 123 w celu sprawdzenia czy nikogo nie brakowało w domu.

4. Córka nie tylko może połknąć lekarstwa, ale także może zlizać je z moich palców. Zamkniecie leków w sypialni i zabronienie córce wchodzenia. Bezustanne mycie rąk. Szukanie zapewnienia u internisty, że odrobina leku nie zaszkodzi jej córce.

Terapia

1. Zaangażowanie pacjenta w proces terapeutyczny.

2. Istnieje jedność w zrozumieniu problemów pacjenta. Pacjent i terapeuta zgadzają się ze sformułowaniem problemu.

3. Zastanawiamy się wspólnie z pacjentem czy istnieją jeszcze inne sposoby zrozumienia jego problemu. Staramy się problem przedstawić nie jako niebezpieczeństwo, w którym znajduje się pacjent, lecz jako problem wynikający z zmartwiania się. Problemem nie jest to, że Twoja córka może się otruć biorąc Twoje leki, lecz to, że Ty się zamartwiasz, że ona może to zrobić.

4. Staramy się zaangażować i zachęcić pacjenta do spojrzenia na problem z perspektywy zamartwiania się, a nie niebezpieczeństwa. Hipoteza A versus hipoteza B.

5. Kolejnym etapem jest przedstawienie nowego sposobu patrzenia na problem korzystając z eksperymentu behawioralnego. Ten eksperyment może wyglądać tak samo jak w terapii behawioralnej, lecz nie jest wykonywany w celu uzyskania wygaszenia (im częstsze i dłuższe ekspozyjcje na bodźce kojarzone z lękiem, tym szybciej nastąpi wygaszenie reakcji lękowej na te bodźce), lecz aby zweryfikować przekonania pacjenta.

6. Następnie, zmiany przenieść na jak najwięcej sytuacji i zachowań pacjenta (proces generalizacji).

7. Ustalamy wspólnie z pacjentem plan zapobiegania nawrotom (relapse prevention).

Styl terapii

• Ukierunkowane odkrywanie (sokratejskie zapytania, częste podsumowania, wydobywanie informacji zwrotnej od pacjenta, empatia)

• Hipoteza A versus hipoteza B

• Nagrywanie i słuchanie nagrania celem zapisania najważniejszych punktów

• Korzystanie z kaset (loop tapes)

• Terapeuta stara się pokazać pacjentowi, ze pojawianie się myśli nie zależnie jak okropnych i lękowych, nie oznacza podjęcie działań , które by mogły wynikać z tych myśli.

• Terapeuta pracuje wspólnie z pacjentem nad innymi, możliwymi interpretacjami treści pojawiających się myśli oraz faktu, że te myśli się pojawiają.

Wywiad

• Establish good rapport

• Charakterystyka i częstotliwość pojawiania się obsesyjnych myśli / rytuałów.

• Skoncentruj się na jednej sytuacji, w której przejawia się problem pacjenta. Mikroskop.

• Zidentyfikuj intruzje>> interpretacje>> reakcje (to czego dokonuje pacjent w głowie i to co jest widoczne w jego działaniu dla obserwatora ).

• Zidentyfikuj czego najbardziej się obawia pacjent, które intruzje wywołują najsilniejszy lęk, dystres.

• Jeśli pacjent nie potrafi określić czego tak najbardziej się boi zastosuj metaforę światła ulicznego. Co robisz, gdy napotkasz czerwone światło? Pewne reakcje stają się nawykami i często zapominamy czego tak naprawdę się boimy.

• Jeśli pacjent nie jest w stanie określić czy podzielić się z nami swoimi intruzywnymi myślami, impulsami porozmawiaj o tym co by było gdyby powiedział o swoich myślach.

Sprowadzanie problemu do poziomu normalności

• U jakiego rodzaju osoby mogą pojawiać się obsesyjne myśli?

• Kto może przejmować się pojawianiem herezji myśli dotyczących przemocy wobec innych itd.?

• Czy innym osobom mogą pojawiać się niechciane , niezgodne z normalnym stylem myślenia intruzje?

• Pojawianie się intruzji jest zjawiskiem powszechnym?

• Czy pojawianie się intruzji jest zjawiskiem pożytecznym?

• Czy może się różnić Twoja reakcja na pojawiające się intruzji od reakcji innych ludzi ?

• Co zazwyczaj dzieje się, gdy próbujesz stłumić swoje intruzje (myśli, obrazy, impulsy)?

Sposoby zaangażowania pacjenta w terapię

• Alternatywne hipotezy

• Poznawcze zrozumienie problemów pacjenta

• „Bully” metaphor

• Zyski i straty pozostania z obsesjami

• Zyski i straty zmiany

• Eksperyment przez 3 miesiące

Podważanie wiarygodności dotychczasowych interpretacji założeń pacjenta

• Próba zidentyfikowania poczucia odpowiedzialności

• technika strzałki w dół

• zapisywanie pojawiających się intruzji i nadanych im znaczeń

• Próba modyfikowania negatywnych znaczeń nadanych intruzjom

• „tort odpowiedzialności”

• oszacowanie prawdopodobieństwa skumulowanego

• korzystanie z kaset (loop tapes)

• anegdoty „string in the attic”

• elephants on the line

• bricklayer's apprentice

Eksperyment behawioralny

• Ekspozycja i blokada neutralizacji lecz z poznawczym uzasadnieniem

• Zademonstrowanie skutków tłumienia intruzji

• Zamiennie obserwacja intruzji tłumionych oraz nietłumionych

• Zasada paradoksu pozwolenie na pojawianie się intruzji

• Zidentyfikuj „nienaturalne” standardy na przykład robienie czegoś do momentu kiedy poczuje się, że zostało zrobione dobrze

• Eksperyment sprowokować złe myśli na przykład, żeby terapeuta zginał w wypadku samolotowym

• Manipulowanie poczuciem odpowiedzialności (stopniowe branie na siebie odpowiedzialności)

Plan zapobiegania nawrotom (relapse prevention)

• Zrób podsumowanie tego co pacjent się nauczył i co było pomocne w czasie terapii

• Jeśli konieczne przypomnij następujące rzeczy:

• Tłumienie prowadzi na jeszcze większych intruzji

• Starać się nie nadawać intruzjom jakiegokolwiek znaczenia

• Zapobiegać neutralizacji, poszukiwaniu zapewnień, unikaniu sytuacji, które mogą uruchomić intruzje

• Podtrzymywać dokonywanie ekspozycji na bodźce wywołujące intruzje

• Obserwuj czy nie pojawiają się nowe rytuały

Zidentyfikuj co stoi na przeszkodzie w realizacji powyższych założeń

Zastanów się, jakie sytuacje mogą doprowadzić do nawrotu objawów i zastanów się w jaki sposób można uniknąć pojawienia się tych problemów.

1. KIEROWCA 45%

2. JA 5%

3. MECHANIK 5%

4. NADJEŻDŻAJĄCY SAMOCHÓD 20%

5. POGODA 25%

Prawdopodobieństwo skumulowane

Sytuacje Prawdopodobieństw skumul. Prawdopodobieństwo skumulowane

1.Nie zgasiłam papierosa. 1/10 1/10

2.Mała iskierka spadła na podłogę 1/10 1/100

3.Dywan się zajął. 1/10 1/1000

4.Dywan zaczął się palić

nie zauważyłam od razu. 1/10 1/100,00

5.Dostrzegłam ogień zbyt późno

nic już nie mogę zrobić 1/10 1/10,000,000

---