Złamania miednicy
Strona: |
|
Badania RTG:
outlet view - jak AP, ale pochylone od strony nóg pod katem 45*; znosi przodopochylenie, określa przemieszczenia pionowe i osiowe
inlet view - jw., ale pochylone od strony głowy; ocenia pierścień kostny miednicy
2 skośne pod kątem 45* od boków; oceniają profile kolumn
ocenić linie Petera, Kuslika, Roser - Nelatona, Shoemakera, trójkąt Brianta, objawy Poigenfürsta
do oceny złamań panewki 5 linii pomocniczych Weiganda & Schweikerta
diagnostyka metodami CT, zwłaszcza trójwymiarową, wykazuje znaczną niedokładność klasycznych RTG
Podział złamań miednicy [wg Heima i Baltensweilera, przy udziale Islera]:
stabilne złamania bez zajęcia stawu biodrowego:
brzeżne, jednostronne nieprzemieszczone zł. k. łonowych,...
częściowo stabilne lub niestabilne zł. bez zajęcia st. biodrowego:
przerwanie przedniej lub tylnej części pierścienia, przerwanie struktur chrzęstno - więzadłowych spojenia łonowego i stawu krzyżowo - biodrowego; możliwe uszkodzenia urologiczne szczególnie w obustronnym zł. obu k. łonowych [„zł. motyla”] i uszkodzenia naczyń miednicy mniejszej,..
zł. panewki :
zł. przedniej i/lub tylnej kolumny [podwichnięcie centralne] z/bez dodatkowego rozerwania miednicy, zł. tylnego brzegu panewki,..
W podziałach złamań miednicy zaczęto uwzględniać jej trójwymiarowość, obecnie badalną dzięki CT - oprócz niestabilności na płaszczyźnie horyzontalnej pojawiło się pojęcie niestabilności na płaszczyźnie czołowej, czyli w osi ciała.
Podział złamań miednicy [wg Tile'a, 1988, obowiązujący w WKO, PAM i nie tylko]:
uszkodzenia stabilne:
brzeżne, awulsyjne:
kolec bpg ⇒ m. krawiecki
kolec bpd ⇒ m. prosty uda
guz kulszowy ⇒ zginacze podudzia
minimalne bez / z niewielkim przemieszczeniem:
zł. talerza Duverneya
zł. pojedyńcze jednostronne k. kulszowej
zł. pojedyńcze jednostronne k. łonowej
zł. obustronne k. łonowej
zł. k. krzyżowej [zł. pionowo przez otwory krzyżowe = zł. Mathie]
zł. k. guzicznej
zł. k. ogonowej, k. krzyżowej z przemieszczeniem lub bez, poprzeczne [horyzontalne] lub skośne
uszkodzenia częściowo niestabilne - stabilne osiowo, niestabilne horyzontalnie:
zł. „otwartej książki” - spojenia łonowego + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. k. krzyżowej
zł. „zamkniętej książki” - spojenie zwichnięte do wewn. + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. talerza przy stawie
obustronny typ B-2
uszkodzenia niestabilne osiowo i horyzontalnie:
jednostronne - rozerwanie spojenia łonowego + zwichnięcie st. krzyżowo - biodrowego ku górze = zwichnięcie połowy miednicy
obustronne - jedno stabilne, drugie częściowo niestabilne = B + C-1
obustronne całkowicie niestabilne w obu płaszczyznach = C-1 + C-1
złamania panewkowe [wg innej numeracji to C-3]
w leczeniu złamań miednicy b. ważna profilaktyka p.-zakrzepowa !!!
A-1 złamania awulsyjne:
jądra kostnienia miednicy zanikają 13 - 35 r. ż. !
młodzi, silni, często sportowcy
przy gwałtownym ruchu lub jego nagłym zablokowaniu
L. zachowawcze [u starszych i bez przemieszczenia] - leżenie w pozycji odciążającej 4 - 5 tyg., stopniowe obciążanie
L. operacyjne [młodzi, ciężko pracujący, sportowcy] - śruby gąbczaste
A-2, a zł. Duverneya:
z urazu bezpośredniego w płaszczyźnie czołowej
bez przemieszczenia lub samoistne zaklinowane
L: leżenie z niewielkim zgięciem i odwiedzeniem, pionizacja po 6 tyg.
A-2, b zł. jednej gałęzi k. kulszowej:
z urazu bezpośredniego lub pośredniego ściskania w płaszczyźnie czołowej
dość często powikłane uszk. cewki moczowej, rzadko n. kulszowy
L: leżenie 4 tyg z wyprostowanymi nogami
A-2, c zł. jednej gałęzi k. łonowej:
uraz bezpośredni lub ściskający miednicę w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej
czasem powikłane urologicznie stłuczeniem pęcherza moczowego, zatrzymaniem moczu, bólami przeniesionymi do brzucha
L: leżenie 4 tyg ze zgiętymi nogami
A-2, e zł. poprzeczne k. krzyżowej:
mechanizm bezpośredni, często upadek z wysokości; rzadko przed zrośnięciem się kręgów krzyżowych [25 r.ż.]
zwykle bez przemieszczeń, jeśli, to przemieszczenie do miednicy części dalszej
możliwe powikłanie z uszkodzenia korzeni krzyżowych i zaburzeniami zwieraczy
L: leżenie i zapobieganie zaparciom; nastawianie dużych przemieszczeń per rectum może uszkodzić jelito !
A-2, f zł. k. guzicznej:
pourazowe, poporodowe
odłam dalszy pociągany do miednicy przez m. odbytniczo - guziczny
L: nastawienie ręczne, w kokcygodynii usunięcie k. guzicznej
B-1 rozejście spojenia
pourazowe, poporodowe
powikłania wczesne: odruchowe zatrzymanie moczu, krwiak okołopęcherzowy, pęknięcie pęcherza moczowego, uszkodzenie struktur tylnych miednicy
powikłania późne: bolesne zapalenia spojenia [1%], periostitis pubis, osteoporosis pubis
rozerwanie spojenia jest [wg Poigenfürsta] prawdopodobnie powikłane uszkodzeniem tylnych struktur, gdy:
spojenie zieje > 14 mm [> 20 mm - pewne !]
spojenie zieje < 14 mm, ale złamane są gałęzie k. łonowych
spojenie jest rozerwane ze skróceniem
podział rozerwania spojenia łonowego [wg Tile'a]:
rozejście spojenia łonowego do 2,5 cm
rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i uszkodzenie jednostronne więzadeł krzyżowo - biodrowych
rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i obustronne uszkodzenie więzadeł, ale niestabilność tylko rotacyjna
leczenie:
leżenie na plecach i boku
hamak 4 - 6 tyg, pas „strażacki”, ostrożna pionizacja
ostrożnie operacyjnie: pętla drutu lub b. mocny niewchłanialny szew, płyta AO, ZESPOL nad skórą, 2 śruby [Gruca]; + zespolenie st. krzyżowo - biodrowego [czasem wystarcza samo]
B-1, 2 zł. k. łonowej i kulszowej jednostronne
uraz bezpośredni lub ściskający
pacjent w pozycji „obronnej” ze zgięciem kolan i bioder
powikłania jak w rozejściu się spojenia
L: leżenie z nogą zgiętą w obu stawach i odwiedzioną w biodrze
zł. Waltera = przez panewkę i podstawę k. kulszowej i łonowej
B-3 zł. obustronne k. kulszowej i łonowej
duży uraz bezpośredni lub pośredni ⇒ wstrząs urazowy
przemieszczenia odłamów ku górze i miednicy mniejszej
L: bez przemieszczenia ⇒ leżenie na plecach z kończyną jw.; w przemieszczeniach ⇒ wyciągi za nadkłykcie poprzez przywodziciele reponują odłamy; chodzenie po 10 12 tyg.
C-1, 2 zwichniecie st. krzyżowo - biodrowego
silny uraz na pośladek od tyłu i dołu ⇒ uszkodzenie więzadeł krzyżowo - kolcowych, krzyżowo - guzicznych, krzyżowo - lędźwiowych lub oderwanie wyrostków poprzecznych L4 i L5, wtórne uszkodzenie spojenia łonowego
w RTG przemieszczenie powyżej 1cm ⇒ dgn pewna
L: repozycja m. Convella - na stole Grucy wyciąg w osi po stronie chorej, kontrwyciąg ręcznikiem przez pachwinę i spychanie zwichniętego talerza ⇒ wyciąg bezpośredni utrzymujący nastawienie
powikłanie - niedowład n. kulszowego, bolesne zwyrodnienie,..
L operacyjne: zespolenie m. Grucy - 2 śruby 3 cm w bok i do przodu od kolca btg prostopadle do kości
C-3 zł. pionowe podwójne miednicy [Malgaige'a]
działanie dużej siły na jedna polowe miednicy, zwykle upadek z wysokości
zł. k. biodrowej równolegle do stawu k-b + rozejście spojenia lub zł. przedniej obręczy ⇒ b. ciężki uraz, zwykle wielonarządowy, wstrząs, utrata krwi
powikłania - uszkodzenie n. kulszowo, naczyń i układu moczowego, zatory tłuszczowe lub zakrzepowe, zaburzenia statyki
L: nastawienie na stole Grucy; stabilizatory zewnętrzne np. Hoffmana, Molskiego, stabilizator Aesulap ⇒ potwierdzenie w RTG
Wskazania do leczenia operacyjnego miednicy:
1. bezwzględne:
- złamania otwarte
- uszkodzenie naczyń
- uszkodzenia urologiczne
2. względne:
- złamanie pierścienia niestabilne lub częściowo niestabilne
- oderwanie większych fragmentów tylnej ściany panewki
- złamanie przedniej lub tylnej kolumny
Uszkodzenia pęcherza i dróg moczowych
gł. pęcherz i tylna część cewki moczowej, rozległość zależy od wypełnienia pęcherza
towarzyszy 15 % złamań miednicy, szcz. rozerwaniu spojenia łonowego, rzadziej izolowanemu zł. kości kulszowej i łonowej, centralnemu zwichnięciu stawu biodrowego
zawsze wykluczyć uszkodzenia nerek i innych narządów wewnętrznych
włączyć profilaktykę wstrząsu, infekcji wikłającej uraz oraz zakrzepicy żylnego splotu pęcherzowego
patomechanizm:
rozdarcie lub zranienie przez przemieszczony odłam
rozdarcie z pociągania przez więzadła łonowo - pęcherzowe i łonowo - sterczowe
pęknięcie z tępego uderzenia w okolicę krocza
oderwanie tylnej cewki moczowej po upadku z wysokości
uszkodzenie pęcherza może być otwarte i zamknięte, wewnątrzotrzewnowe [zaciek moczowy ⇒ objawy otrzewnowe] i zewnątrzotrzewnowe [obrzęk podbrzusza i moszny]
pęcherz może zostać stłuczony, rozdarty lub przebity
objawy: krwawy bezmocz przy uczuciu parcia na mocz ⇒⇒ natychmiastowe cewnikowanie ! ⇒⇒ badania dodatkowe: RTG, USG, urografia, cystografia, urecystografia wstępująca kontrastem nieoleistym [zatory!]
leczenie: czasowa przetoka nadłonowa przy uszkodzonej cewce, operacyjne zaopatrzenie uszkodzenia przez specjalistę urologa we współpracy z ortopedą stabilizującym złamanie
powikłania:
wczesne - krwawienie, wstrząs, zacieki moczowe, infekcje, zapalenie otrzewnej, ropowica
późne - zator tętnicy płucnej, zwężenie cewki moczowej, zaburzenie funkcji zwieraczy, przetoki moczowe, zapalenie kości
Złamania panewki stawu biodrowego
złamania śródstawowe, z mechanizmu przeważnie pośredniego [gł. wypadki samochodowe], siła poprzez k. udową uderza głową w panewkę, miejsce urazu panewki zależy od jej ustawienia w stawie biodrowym
może towarzyszyć wstrząs, powikłania neurologiczne oraz naczyniowe
zawsze towarzyszy różnego stopnia stłuczenie chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej głowy i panewki
Podział uszkodzeń głowy k. udowej [wg Grucy]:
zgniecenie chrząstki głowy
zmiażdżenie chrząstki
złamanie podchrzęstne z wgnieceniem lub rozkawałkowaniem [wg Rąpały - główne wskazanie do operacji]
odbicie chrząstki w części przyśrodkowej głowy
Podział złamań głowy k. udowej [wg Pipkina]:
fragment głowy z więzadłem obłym
duży fragment głowy z przyczepem więzadła obłego
złamanie głowy i szyjki k. udowej
złamanie głowy, szyjki k. u. i krawędzi panewki
Podział złamań panewki [wg Letournel & Judet]:
uszkodzenie tylnej krawędzi [jedno - i wieloodłamowe]
uszkodzenie tylnej kolumny [biodrowo - kulszowej]
złamanie z roztrzaskaniem [eksplozyjne dna i stropu ze zwichnięciem centralnym głowy typu „guzik w dziurce”]
złamanie przedniej kolumny [biodrowo - łonowej]
złamania poprzeczne; na różnej wysokości
Podział złamań panewki [wg Letournel & Judet]: (inny cóś)
złamania proste:
złamanie tylnej ściany [jedno - i wieloodłamowe]
złamanie tylnej kolumny [biodrowo - kulszowej]
złamanie przedniej ściany
złamanie przedniej kolumny [biodrowo - łonowej]
złamania poprzeczne; na różnej wysokości
złamania złożone:
złamania ╦
złamania tylnej kolumny i tylnej ściany
złamania poprzeczne i tylnej ściany ╣
złamanie przedniej ściany lub przedniej kolumny ze złamaniem półpoprzecznym tylnym ╠
złamanie obu kolumn
1. Złamanie tylnej krawędzi panewki:
uraz typu „deski rozdzielczej” - siła działa wzdłuż k. udowej ustawionej w zgięciu 90 °, stopień odwiedzenia warunkuje rozległość złamania tylnej krawędzi panewki; przemieszczenie uznaje się za duże od 3 mm !
złamanie drobnego fragmentu - przy dużym przywiedzeniu i niewielkiej sile, stłuczenie chrząstki i w. podchrzęstnej stosunkowo niewielkie; L.: czynnościowe lub unieruchomienie gipsem
złamanie dużego fragmentu - duża siła urazu, biodro zgięte w pozycji pośredniej, duże stłuczenie chrząstki i w. podchrzęstnej ⇒ niedokrwienie i martwica głowy, nawet całkowita,
L.: bez przemieszczenia ⇒ wyciąg nadkostkowy, długie odciążanie, nawet rok
L.: z przemieszczeniem ⇒ dostęp tylno - boczny Gibsona ⇒ odcięcie krótkich rotatorów ⇒ zabezpieczenie n. kulszowego ⇒ zespolenie 2 - 3 śrubami ⇒ leczenie czynnościowe i późne obciążanie
wskazania do operacji [wg Szulca]:
odłam na tyle duży, aby udało go się przyśrubować
db stan ogólny po przygotowaniu pacjenta [opt. termin zabiegu 7. - 21. dzień]
rozkawałkowanie tylnej krawędzi panewki ⇒ leczenie czynnościowe i bardzo późne obciążanie
2. Złamanie tylnej kolumny panewki:
przy zgiętym i odwiedzionym ok. 20 ° biodrze
szczelina biegnie od dna panewki skośnie do tyłu i góry, przemieszczenie niewielkie
L.: czynnościowe i długie odciążanie;
L.: operacyjne - z dojścia tylnego Kochera - Langenbecka, Gibsona lub Osborne'a ⇒ odsłonięcie krętarza w. i rotatorów ⇒ przecięcie ich ⇒ odsłonięcie tylnej torebki ⇒ zespolenie śrubami ⇒ doleczanie czynnościowe na wyciągu; ew. dostęp przedni Judet -Letournel czy Iliaco-Inguinalis ⇒ zespolenie płytą specjalną do rekonstrukcji miednicy wzdłuż linea terminalis
4. Złamanie przedniej kolumny panewki:
duża siła, staw ustawiony w wyproście, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej
skośny przebieg szczeliny, niewielkie przemieszczenie [stabilizuje więzadło Bertina]
L.: czynnościowe
L. operacyjne: dostęp przedni ⇒ jw.
5. Złamanie poprzeczne panewki:
= centralne zwichnięcie I° = zł. Waltera
duży uraz bezpośrednio na krętarz większy ⇒ zł. w miejscu podparcia przez głowę
L.: czynnościowe 6 - 8 tyg. ⇒ długie odciążanie
Centralne zwichnięcie stawu biodrowego:
duża siła łamiąca działająca w osi szyjki na biodro w ustawieniu pośrednim ⇒ duży uraz głowy k. u. ⇒ wtórne zmiany zwyrodnieniowe, nawet jałowa martwica głowy
ciężki stan ogólny
podział [wg Grucy]:
złamanie dna panewki bez przemieszczenia głowy
zagłębienie głowy mniej niż po równik, wieloodłamowe złamanie dna
wpadnięcie głowy do miednicy poza równik, rozkawałkowane dno
leczenie:
leczenie czynnościowe, obciążanie po min. 6 m-cach
II ° i III ° :
nastawienie jednoczasowe: na stole Grucy ⇒ odwiedzenie 30 ° + wyciąg w osi + boczny z niewielkimi ruchami zginania i prostowania ⇒ RTG ⇒ wyciąg nadkłykciowy 1/10 wagi ciała ⇒ leczenie czynnościowe
nastawienie powolne: szyna Grucy ⇒ wyciąg szkieletowy za nadkłykcie 1/7 wagi ciała + wyciąg w osi szyjki 1/10 wagi ciała hamakowy lub szkieletowy za krętarz + pochylenie łóżka dla przeciwwagi ciężarem ciała
nastawienie krwawe: cięcie Smith - Petersena [wgląd do stawu między m. krawieckim a naprężaczem p. s. po odcięciu m. prostego uda] ⇒ dojście po wewn. powierzchni k. biodrowej ⇒ zespolenie śrubami lub płytką ⇒ doleczanie czynnościowe
nastawienie powolne zmodyfikowaną cienką śrubą Leveufa - złe wyniki wg WKO
odciążanie przez 12 m-cy z powodu ciężkiego uszkodzenia chrząstki - wg WKO zawsze, również w I °
Zwichnięcie stawu biodrowego
więzadła stawu biodrowego:
biodrowo - udowe [iliofemorale Bertini]
łonowo - udowe [pubofemorale]
kulszowo - udowe [ischiofemorale]
warstwa okrężna [zona orbicularis Weberi]
głowy k. udowej, więzadło obłe [lig. capitis femoris, teres femoris]
najbardziej stabilny w wyproście - obrąbek pokrywa głowę poza jej równik, aparat torebkowo - więzadłowy napina się i skręca, dociskając pow. stawowe; inne pozycje niestabilne, szczególnie zgięcie + przywiedzenie + rotacja zewn. [„noga na nogę”]
mięśnie stawu stanowią układ „mechanicznej gotowości do zwichnięcia” [Tylman]
skutek działania siły zwichającej zależy od jej wielkości, ustawienia stawu w chwili jej zadziałania i stanu chorego
Podział zwichnięć stawu biodrowego [wg Keya & Corvella]:
|
|
|
|
|
Podział zwichnięć tylnych [typy wg Thompsona & Epsteina; Campbell, 1992]:
zwichnięcie bez złamania
zwichnięcie ze zł. dużego fragmentu tylnej krawędzi panewki
zwichnięcie ze zł. wieloodłamowym tylnej krawędzi panewki
zwichnięcie ze zł. dna i krawędzi panewki
zwichnięcie ze zł. głowy k. udowej
Powikłania:
wczesne:
złamanie głowy lub panewki
uszkodzenie nerwu kulszowego, udowego i zasłonowego
uszkodzenie tętnicy udowej
późne:
zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające
jałowa martwica głowy kości udowej
skostnienia pozaszkieletowe
Leczenie:
zachowawcze [nastawienia zamknięte metodami ABS]:
zwichnięcie tylne niepowikłane
Allis - chory leży na plecach, znieczulenie ogólne, zgięte biodro i kolano ⇒ wyciąg w osi z przeciwyciągiem za miednicę + niewielkie ruchy rotacyjne i odwodzące ⇒ głowa wydostaje się z rotatorów krótkich i przez brzeg panewki do uszkodzonej torebki stawowej
Bigelow - leży jw. ⇒ zwiększenie zgięcia ⇒ odwiedzenie ⇒ rotacja zewn. ⇒ prostowanie; wprowadzenie głowy do panewki dołem
Stimson - leży na brzuchu na stole ze zwisającą nogą ⇒ nastawiający zgina kolano chorego trzymając stopę ⇒ powoli naciskając swoim kolanem na podudzie zwiększa dźwignię
zwichnięcia przednie niepowikłane
Allis - zgięcie biodra i kolana do 90° ⇒ wyciąg z ruchami rotacyjnymi ⇒ stopniowe przywodzenie
Bigelow - zgięcie ⇒ przywiedzenie ⇒ rotacja wewnętrzna ⇒ wyprost; głowa wraca również dołem
⇒ po nastawieniu założyć wyciąg nadkłykciowy lub nadkostkowy 1/7 ciężaru ciała ⇒ doleczanie czynnościowe [po gipsie przykurcze]
operacyjne :
wskazania:
uszkodzenie nerwów lub naczyń
brak nastawienia [po 24 g. = zwichnięcie zastarzałe; po 2 tyg. nienastawialne z powodu przebudowy krwiaka w panewce; po 8 tyg. ⇒ alloplastyka lub usztywnienie]
dostępy
w tylnym - Gibsona
w przednim Smith - Petersena
po operacji doleczanie czynnościowe
Uszkodzenie nerwu kulszowego
neuropraxis, axonotmesis lub neurotmesis częściowe lub całkowite
część strzałkowa na poziomie uda unerwia tylko gł. krótką m. dwugłowego, część piszczelowa - gł. długą, półbłoniasty, półścięgnisty oraz przywodziciel duży; zdarza się uszkodzenie tylko cz. strzałkowej [częściowe !]
L. w neuropraxis i axonotmesis: nastawienie stawu ⇒ ułożenie odbarczające [zgięcie 90° biodra i kolana] ⇒ leki p.-obrzękowe, p.-zapalne, kortykoterapia, fizykoterapia
L. w neurotmesis ⇒ neurochirurgiczne w ośrodku specjalistycznym
6