Nadzór sanitarno -epidemiologiczny

20.04.2009. W1

BIOTERRORYZM

Istotą terroryzmu jest bezprawne i nielegalne użycie przemocy z zamiarem wymierzenia jakiegoś działania lub zastraszenia określonej społeczności lub rządu dla osiągnięcia celów politycznych, religijnych, społecznych bądź osobistych.

Cele ataku bioterrorystycznego:

• ludność,

• zwierzęta hodowlane,

• uprawy roślinne,

• żywność,

• środowisko: ekosystem wodny, woda pitna.

Dlaczego broń biologiczna:

• niskie koszty wytworzenia,

• krótki czas produkcji,

• łatwa dostępność potencjalnie chorobotwórczych organizmów,

• masowość i zasięg rażenia,

• atak jest trudny do wykrycia,

• łatwość transmisji.

Wady broni biologicznej:

• skuteczność zależna od wielu czynników m.in. od czynników pogodowych (np. dżuma),

• trudność w przechowywaniu gotowej broni,

• produkcja broni do celów ofensywnych niesie ryzyko skażenia ludności cywilnej i środowiska,

• użyta broń biologiczna jest niekontrolowana.

Historia bioterroryzmu

→ VI w.p.n.e. - Asycejczycy stosowali zatruwanie studni sporyszem lub czarnym ciemiernikiem (roślina o silnym działaniu przeczyszczającym),

→ Aleksander Macedoński podczas działań odwrotowych pozostawiał za cofającymi się wojskami zwłoki koni i ludzi zmarłych na choroby zakaźne.

→ Fryderyk Barbarossa używał zwłok ludzkich do skażenia ujęć wodnych.

→ 1346r - Tatarzy podczas oblężenia Kaffy (Krym) wrzucali do miasta ciała osób, które zmarły na dżumę. Wywołało to epidemię wśród obrońców, którzy uciekając statkami rozprzestrzeniali ją po całej Europie. Zanotowano, że przy życiu pozostało 20-30% ludzi (w Polsce zmarło 50% ludności, we Francji i Hiszpanii ponad 90%, w niektórych miastach włoskich 99%). Podobną taktykę stosowały wojska rosyjskie podczas wojny ze Szwecją w 1710r. (XVIIIw.)

→ 1495rok - Hiszpanie w Neapolu skazili wino krwią trędowatych

→ XVw - Pizzarro „podarował” Indianom odzież skażoną wirusem ospy.

→ wojna secesyjna - zatruwanie zbiorników wodnych przeciwnika ciałami padłych zwierząt, dostarczanie żołnierzom Północy ubrań skażonych ospą.

→ 1915rok - dr Auton Dilinger hodował szczepy nosacizny, wąglika

→ 1918 rok - niemieccy lotnicy zrzucali nad miastami rumuńskimi owoce, czekolady i zabawki skażone bakteriami chorobotwórczymi.

→ 17.06.1935 rok - w Genewie podpisano pierwszą międzynarodową Konwencję o zakazie rozprzestrzeniania i stosowania broni chemicznej i biologicznej.

Protokół Genewski zakazywał tylko użycie broni biologicznej w działaniach wojennych. Wiele krajów ratyfikowało ten protokół z zastrzeżeniem zachowania dla nich prawa do odwetu w przypadku zaatakowania tego typu bronią.

→ 1932 rok - badania nad bronią biologiczną

→ Japończycy stworzyli „oddział 731” w Mandżurii, który użycie mikroorganizmów na jeńcach.

→ 1940 - 1942 rok - dokonano ataków na minimum 11 miast chińskich. Z samolotów zrzucano również zadżumione pchły.

→ 1942 rok - Anglicy skazili jedną ze szkockich wysp laseczkami wąglika.

→ w czasach zimnej wojny intensywne badania nad bronią biologiczną prowadzili USA i ZSRR.

→ w 1972 roku działania dyplomatyczne doprowadziły do uchwalenia Konwencji o zakazie prowadzenia badań, produkcji i gromadzenia broni biologicznej i toksynowej oraz jej zniszczeniu. Dopuszcza ona jedynie prowadzenie badań w zakresie profilaktyki i ochrony przez bronią biologiczną pod kontrolą międzynarodową.

Konwencję ratyfikowały obecnie 144 kraje.

→ 1984 rok - członkowie sekty religijnej skazili jedzenie w barach pałeczką Salmonella

kryteria „idealnego” środka broni biologicznej:

• udowodniona wcześniej przydatność jako broń biologiczna,

• wysoki współczynnik zachorowalności, chorobowości i śmiertelności,

• niskie dawki infekcyjne i toksyczne,

• duża zakaźność, krótki okres inkubacji,

• duże stary socjoekonomiczne,

• trudny do wykrycia na wczesnym etapie,

• duża dostępność,

• niski koszt produkcji,

• łatwość rozpowszechniania,

• stabilność w środowisku,

• brak lub mała skuteczność profilaktyki, ochrony i leczenia.

Drogi transmisji:

- wziewna/kropelkowa - ekspozycja na aerozol; należy dodatkowo rozpatrywać ryzyko wtórnej aerozolizacji,

- pokarmowa - poprzez skażoną żywność lub wodę,

- poprzez uszkodzoną skórę na skutek otarć, zadrapań lub ugryzień. Jedyną poznaną dotąd dermatologicznie czynną toksyną biologiczną jest mykotoksyna.

Klasyfikacja potencjalnej broni biologicznej:

KATEGORIA A

- broń zabijająca - patogeny wywołujące śmiertelne choroby, łatwo rozprzestrzeniające się, które stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego i w związku z tym wymagają stałego nadzoru:

• bacillus authracis,

• yersinia pestis,

• tularemia,

• wirus ospy prawdziwej,

• wirusy Ebola, Marburg, Lassa,

• toksyna botulinowa.

KATEGORIA B

- broń obezwładniająca - czynniki wywołujące groźne choroby o umiarkowanej śmiertelności, wymagające ścisłego nadzoru:

• gronkowce i toksyna gronkowcowa,

• toksyna rycynowa,

• nosacizna

• brucelozy

KATEGORIA C

- nowopojawiające się patogeny lub patogeny uzyskane na drodze inżynierii genetycznej:

• wirus Nipal,

• bunyaviridae: wirus Hanta

• wirus żółtej febry,

• wirus kleszczowego zapalenia mózgu,

• wielooporne szczepy mycobacterimu tuberculosis

WĄGLIK

- zoonoza powodowana przez gram-dodatnią laseczkę Bacillus Anthracis

- u ludzi rzadko występująca, najczęściej chorują kozy, bydło rogate (roślinożercy), które zakażają się poprzez kontakt z zanieczyszczoną sporami glebą.

- człowiek zakaża się wskutek bezpośredniego kontaktu poprzez uszkodzoną skórę, drogą pokarmową i wziewną od zakażonych zwierząt lub produktów zwierzęcych.

- u ludzi przebiega w 3 zespołach objawów: skórne (najczęstsza), płucnej i jelitowej.

- nie zachodzi bezpośrednie przenoszenie postaci płucnej choroby między ludźmi.

Objawy kliniczne:

• postać płucna - po 1-6 dniach od zakażenia pojawiają się nieswoiste objawy wstępne o charakterze grypopodobnym. Po 3 dniach od wystąpienia pierwszych objawów następuje nagły początek niewydolności oddechowej i zapaści krążeniowej z towarzyszącymi czasami obrzękami płuc, wysiękiem w opłucnej i osierdziu. Choroba w pełni uleczalna ale tylko w fazie wstępnych objawów. W drugiej fazie śmiertelność - 75%

• postać skórna - zmiana skórna powstaje najczęściej na przedramionach, dłoniach, głowie, które pojawia się w formie zmiany podobnej do ukąszenia owada, która szybko przekształca się w wypełniony płynem pęcherzyk a następnie w owrzodzenie pokryte martwiczym strupem. Około 20% nieleczonych przypadków kończy się śmiercią w wyniku posocznicy lub niewydolności oddechowej.

• postać jelitowa - do zakażenia dochodzi poprzez spożycie zakażonych produktów pochodzenia zwierzęcego. Objawy: nudności, wymioty, brak apetytu, ból brzucha, krwawe biegunki, owrzodzenie jamy ustnej i gardła. Śmiertelność w wyniku dołączającej się posocznicy wynosi 25-60%

Profilaktyka

- szczepionka, ale tylko dla osób narażonych zawodowo; nie są zalecane rutynowe szczepienia,

- dekontaminacja ciała pacjenta, jego ubrań i skażonych powierzchni w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia skórnej i jelitowej postaci wąglika.

DŻUMA

- choroba odzwierzęca wywoływana przez Yersinia pestis.

- to choroba endemiczna przede wszystkim gryzoni: szczury, wiewiórki, pieski preriowe

- największe, naturalne ogniska endemiczne dżumy występują w obu Amerykach, Afryce i Azji, w Europie jedynie w depresji kaspijskiej, na południowych zboczach Kaukazu, Australia - nigdy.

- wektorem przenoszącym chorobę między rezerwuarem zwierzęcym a człowiekiem są różne gatunki pcheł

- postacie dżumy: dymienicza, płucna, posocznica

- rocznie WHO odnotowuje ok. 1700 przypadków, z czego 84% to postać dymienicza, 13% - posocznica, 2% - płucna.

Objawy:

• postać dymienicza - objawy prodromalne: nagły wzrost temperatury ciała, ból głowy, wymioty, dreszcze, zaburzenia świadomości, duże osłabienie. Po 6-8 godzinach od wystąpienia tych objawów szybkiemu powiększeniu ulegają węzły chłonne zazwyczaj pachwinowe, także pachwowe lub szyjne, czemu towarzyszy silny ból, skóra nad węzłami jest rumieniowo zmieniona.

• postać posocznicowa - objawy kliniczne: trudniej rozpoznawalna, nie powiększają się węzły chłonne. W jej przebiegu rozwija się zespół układowej odpowiedzi zapalnej (SIRS), w wyniku czego może dojść do martwicy małych naczyń krwionośnych połączone ze zgorzelą dystalnych, końcowo unaczynionych części ciała (nos, uszy, palce). Dochodzi do niewydolności wielonarządowej (MOF), niewydolności oddechowej (ARDS).

• postać płucna - objawy kliniczne: rozwija się w wyniku wdychania aerozolu Yersinia pestis. Pierwsze objawy pojawiają się po 2-4 dniach i są niecharakterystyczne (ból głowy, dreszcze, wysoka gorączka). W ciągu 24 godzin od pierwszych objawów pojawiają się objawy ciężkiego odoskrzelowego zapalenia płuc (ból w klatce piersiowej, duszność, kaszel z krwawą plwociną). Bez odpowiedniego leczenia antybiotykami chory umiera w przeciągu 2-6 dni.

Profilaktyka:

Dostępna szczepionka chroni tylko przeciwko dżumie dymieniczej. Bakteria jest bardzo wrażliwa na czynniki środowiskowe (nasłonecznienie, wysuszenie, ogrzewanie)- długo potrafi przetrwać jedynie w środowisku zimnym, wilgotnym.

Postać płucna jest wysoko zakaźna drogą kropelkową (do 2m), ale nie unosi się długo w powietrzu i nie przenosi się drogą przewodów wentylacyjnych czy z prądami powietrza.

Wg WHO pozostaje ona groźna na 1h po rozpyleniu.

Tularemia

- choroba odzwierzęca powodowana przez Francisella tularensis. Występuje na dużym obszarze USA i Eurazji (Skandynawia, ZSRR), najczęściej dotyczy terenów leśnych o rozbudowanym rezerwuarze zwierzęcym. Gospodarzami są myszy, króliki, zające, wiewiórki, które ulegają zakażeniu przez ukąszenia stawonogów, kontakt z zakażonymi tkankami zwierzęcymi lub płynami ustrojowymi, kontakt z zakażoną wodą, żywnością, glebą, wdychanie aerozolu tej bakterii. Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka.

Objawy kliniczne:

- do zakażenia dochodzi przez skórę, błony śluzowe, układ pokarmowy i płuca. Choroba występuje w postaci durowej, wrzodowo-gruczołowej, ustno-gardłowej i płucnej. W każdym zespole klinicznym może dojść do posocznicy, wtórnego zapalenia płuc i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

• tularemia durowa - wysoka gorączka, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, duszność, mogą pojawić się objawy zaplenia płuc. Śmiertelność waha się od 5-60%

• tularemia płucna - przejawia się jako zapalenie płuc, oskrzeli i opłucnej z powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia.

• tularemia ustno-gardłowa - zmiany w obrębie jamy ustnej z masywnym powiększeniem węzłów chłonnych.

Profilaktyka:

- dostępna jest szczepionka, ale odporność pojawia się dopiero po dwóch tygodniach od jej zastosowania. Nie zaleca się izolacji chorych - w szpitalach stosuje się standardowe procedury. W warunkach naturalnych bakteria może długo przetrwać w wilgotnym, zimnym środowisku - jest wrażliwa na nasłonecznienie, wysuszenie i utlenianie. Dekontaminację powinno się przeprowadzić gdy skażenie środowiska jest bardzo duże. W przypadku ataku bioterrorystycznego zachorowania mogą być łatwo pomylone z grypą.

Ospa

- choroba wywołana przez wirusa Variola major. Od 1978 roku nie stwierdzono ani jednego zachorowania na całym świecie. W 1980 roku WHO uznało ospę za chorobę eradykowaną - zaprzestano wtedy szczepień przeciwko niej.

Na podstawie międzynarodowych ustaleń wybrano dwa ośrodki, w których wirus ospy miał być przechowywany - Atlanta i Moskwa. Ze względu na dużą zakaźność nawet pojedynczy przypadek zachorowania na ospę prawdziwą stanowiłby zagrożenie dla całej populacji. Zakażenie z człowieka na człowieka może zostać przeniesione drogą kropelkową i kontaktową.

Objawy kliniczne

Okres inkubacji ospy prawdziwej wynosi średnio 12 dni. Pierwszym objawem jest nagle pojawiająca się gorączka z niecharakterystycznymi objawami ogólnymi. Od momentu wystąpienia gorączki chory jest zakaźny dla otoczenia. Po 1-5 dniach od wystąpienia gorączki pojawiają się na ciele i błonach grudki przechodzące w pęcherzyki, a następnie krosty, które potem pokrywają się strupami. Wysypka pojawia się w jednym rzucie i obejmuje głównie kończyny oraz twarz. Możemy zaobserwować jeden rodzaj zmian występujących na skórze chorego. (w ospie wietrznej wysypka występuje na tułowiu).

Profilaktyka

Dostępna szczepionka z atenuowanego szczepu wirusa krowianki, zapewnia ona odporność na 5- 10 lat, a jej skuteczność jest tym większa im krótszy jest okres między zakażeniem a podaniem szczepionki. Ścisła izolacja chorych w zamkniętych szczelnie pomieszczeniach o ujemnym ciśnieniu i powietrzu pompowanym przez filtry HEPA. Personel medyczny powinien zostać zaszczepiony. Przy kontakcie z pacjentem powinny być stosowane maski na usta i oczy albo na całą twarzoczaszkę.

Należy stosować sprzęt jednorazowego użytku, wszystko w otoczeniu chorego traktować jako zakaźne, ze zwłokami postępować jak z pacjentami żywymi.

Osoby z kontaktu powinny oddać ubranie do dezynfekcji i wziąć kąpiel pod prysznicem. Wirus może pozostawać długi czas zawieszony w powietrzu i przemieszczać się na znaczne odległości.

Wirusie gorączki krwotoczne

- stanowią grupę zachorowań charakteryzujących się stanem gorączkowym oraz zaburzeniami krzepnięcia,

- wspólny czynnik genetyczny

- zmiany immunologiczne we wszystkich UHF dotyczą śródbłonka naczyń,

- okres inkubacji od kilku do kilkunastu dni.

- po początkowych objawach niespecyficznych pojawiają się zmiany na skórze i błonach śluzowych pod postacią zaczerwienienia skóry z mikrowybroczynami, wymioty, biegunki często krwawe, wybroczyny do skóry i błony śluzowej.

- czynnikiem etiologicznym są RNA wirusy należące do różnych rodzin.

- naturalne zakażenie na skutek kontaktu z zakażonymi małpami, gryzonie, stawonogi.

- droga narażenia - aerozol podany drogą oddechową, np.

• wirus gorączki lassa,

• wirus Ebola, Marburg, Hanta, Dengue,

• wirus Machupo - boliwijskiej gorączki krwotocznej,

• wirus argentyńskiej gorączki krwotocznej - Junin

Toksyna botulinowa

- jest to silan neurotoksyna, produkowana przez beztlenowe gram-dodatnie laseczki clostridium botulinum - powoduje wiotkie porażenie wszystkich mięsni szkieletowych.

- drogi ekspozycji - oddechowa i pokarmowa

Objawy kliniczne:

- symetryczne uszkodzenie nerwów czaszkowych, opadające powieki, trudności w mówieniu, połykaniu, nieostre widzenie i dwojenie widzenia, symetryczne, zstępujące porażenie mięśni szkieletowych, postępujące od góry do dołu, duszność i niewydolność oddechowa, brak jakichkolwiek zaburzeń czucia, zachowana świadomość chorego z dobrym kontaktem i bez gorączki.

Profilaktyka

- zlokalizowane źródła skażonej żywności i zidentyfikowanie wszystkich osób, które mogły się z nią zetknąć.

- dostępna jest swoista surowica, którą należy podać po ekspozycji osoby zatrute mogą wymagać podłączenia do respiratora nawet na 2-3 miesiące.

Rycyna

- toksyna roślinna wytwarzana przez rącznik pospolity. Jest stabilna i bardzo toksyczna dla człowieka różnymi drogami, może być stosowana do zatruwania żywności, wody lub wziewnie w formie ciekłej, krystalicznej lub sproszkowanej.

- jej działanie to hamowanie syntezy DNA i białek. Można ją inaktywować za pomocą temperatury 180⁰C w ciągu 10 minut i chlorowania . do skutecznego ataku bioterrorystycznego potrzebne są duże jej ilości.

Objawy kliniczne

Po ekspozycji forma wziewna - objawy ze strony układu oddechowego zakończone śmercia z powodu toksycznego obrzęku płuc.

Zatrucie doustne powoduje martwicę i ogniskowe krwawienie z powierzchni nabłonka przewodu pokarmowego, martwicę wątroby, śledziony i nerek.

Enterotoksyna gronkowcowa (SEB)

- produkowana przez gronkowca złocistego,

- termostabilna - nie niszczy jej gotowanie

- drogi ekspozycji - pokarmowa i wziewna,

- wywołuje różne reakcje patofizjologiczne prowadzące do wstrząsu toksycznego,

- rzadkie są przypadki śmiertelne - niewydolność oddechowa, (tylko w przypadku bardzo ciężkiego przebiegu), ale mogą spowodować zachorowania ludzi przez okres 1-2 tygodni.

Postępowanie z ofiarami ataku bioterrorystycznego:

• zakaz bezpośredniego kontaktu z płynami ustrojowymi, uszkodzoną skórą i błonami śluzowymi

• mycie rąk obowiązkowe po każdym kontakcie,

• używanie rękawiczek przy kontakcie z pacjentem i z różnymi wydzielinami i wydalinami - zmiana rękawiczek podczas każdej innej procedurze

• używanie masek chirurgicznych, fartuchów

• skażone materiały jak najszybciej usuwać z otoczenia i przekazywać do utylizacji

• w bezpośrednim sąsiedztwie chorego należy umieścić substancje odkażające.

Dodatkowe środki ostrożności, ochrony przy chorobach przenoszonych drogą powietrzna:

• umieszczenie chorego w osobnej Sali z ujemnym ciśnieniem, z odpowiednią filtracją powietrza i odrębnym systemem wentylacyjnym,

• używanie środków ochrony dróg oddechowych (maski z filtrem HEPA) przy wchodzeniu do pomieszczenia,

• ograniczenie przemieszczania pacjenta i jego transportu, używanie maski przez pacjenta podczas jego transportu.

Atak bioterrorystyczny

Konieczna hospitalizacja chorych:

• wąglik, postać wziewna

• tularemia postać płucna

• zatrucie botuliną, enterotoksyną, rycyną

Konieczna, ścisła izolacja chorych:

• dżuma

• ospa

• wirusowe gorączki krwotoczne

Scenariusz ataku bioterrorystycznego

• JAWNY

- podczas np. imprezy sportowej, koncertu, który zgromadzi tysiące ludzi, terroryści ogłaszają, że dokonali ataku z użyciem czynników zakaźnych,

- wybucha panika,

- zanim ludzie zachorują już będą pierwsze przypadki śmiertelne,

- wiadomo kto był uczestnikiem, można szybko podjąć korki mające na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się choroby i rozpocząć leczenie profilaktyczne.

• UKRYTY

- podczas np. imprezy sportowej ,koncertu terroryści uwalniają czynniki zakaźne,

- czynniki są bezbarwne i bezwonne,

- o incydencie dowiemy się dopiero wtedy, kiedy nastąpią liczne zachorowania,

- chorzy będą źródłem zakażenia innych osób,

- dochodzenie epidemiologiczne po alarmującym profilu zachorowań.

Wykaz sytuacji stanowiących epidemiologiczne oznaki ukrytego ataku bioterrorystycznego:

• duża liczba niewyjaśnionych zachorowań - grypa hiszpanki

utrudnienia w rozpoznaniu ataku bioterrorystycznego:

• nieswoiste symptomy chorobowe, które mogą być uznane za objaw grypy,

• do zakażenia dojdzie inną drogą niż w przypadku naturalnego zakażenia danym czynnikiem,

• czynnik wywołujący obecnie rzadko występującą lub wyeliminowaną chorobę, z którą współcześnie wykształcony personel medyczny mógł się nie zetknąć w praktyce (np. wąglik, ospa, dżuma, tularemia, gorączki krwotoczne),

• użycie genetycznie modyfikowanego szczepu o nowych cechach wirulentnych, które zmienią obraz kliniczny.

Rozpoznanie ataku bioterrorystycznego:

• zespół rozpoznania biologicznego ( w Polsce mamy 7 takich zespołów_ - ich zadaniem jest pobieranie próbek i przekazywanie ich do analizy,

• biodetektory - czujniki, które rozpoznawałyby zagrożenie biologiczne w czasie rzeczywistym.

7

---