BIEGUNKI PRZEWLEKŁE

Biegunka przewlekła to stan chorobowy trwający powyżej 2 tygodni, charakteryzujący się nieprawidłowymi wypróżnieniami (powyżej 5 na dobę lub stolce nieprawidłowe: z krwią, śluzem, tłuszczowe - steatorhea, z widocznymi niestrawionymi resztkami pokarmów), doprowadzający często do niedożywienia.

Konsekwencje b.p.: zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu.

Nieprawidłowy skład biochemiczny stolca:

1. obecność kw. organicznych w przebiegu biegunki fermentacyjnej (stolec puszysty, strzelający);

2. ↑ zawartość białka w zespole naczyniakowatości limf. jelit (stolec jak chłonka) - jelitowa ucieczka białka;

3. ↑ Zn - acrodermatitis enteropatica.

DIAGNOSTYKA BIEGUNEK:

1. wywiad: częstość, obecność śluzu, krwi, itd.; nawyki żywieniowe, alergie, operacje, przyjmowane leki, inne schorzenia

2. ocena ciężkości choroby (odwodnienie)

3. morfologia z rozmazem, jonogram, OB., CRP, kreatynina

4. proteinogram, glukoza

5. bad. kału na krew utajoną, leukocyty

6. bad. mikrobiologiczne kału - Salmonella, Shigella, pasożyty

7. bad. serologoczne: Yersinia, Campylobacter, Chlamydia

8. kolonoskopia + biopsja

9. test wodorowy

DIAGNOSTYKA ZESP. ZŁEGO WCHŁANIANIA:

1. morfologia, jonogram, elektrolity,żelazo, kw. foliowy, wit.B₁₂, białko, gosp. tłuszczowa

2. test z D-ksylozą (różnicowanie zab. wchłaniania i trawienia)

3. bad. czynności trzustki, bad. soku trzustkowego

4. endoskopia z biopsją

5. rtg przewodu pokarmowego z podwójnym kontrastem

6. bad. bakteriologiczne i parazytologiczne kału

7. test wodorowy przy podejrzeniu nietolerancji laktozy

PATOMECHANIZM biegunek przewlekłych:

1. zab. osmotyczne

2. hipersekrecja

W warunkach prawidłowych błona śluzowa jelita cienkiego utworzone jest przez kosmki pokryte mikrokosmkami (pełna wymiana nabłonka trwa 2 dni). Istnieje równowaga pomiędzy enteroblastami wytwarzanymi w kryptach a enterocytami na szczycie kosmka zawierającymi komplet disacharydaz (najbardziej szczytowo: laktaza). W wyniku odczynu zapalnego zrost przepuszczalności bł. jelit, spadek akt. enterohormonów. Rozwija się zesp. złego wchłaniania. Czynnik uszkadzający najczęściej powoduje zaburzenie równowagi pomiędzy złuszczaniem a wytwarzaniem krypt, co w konsekwencji doprowadza do spłaszczenia kosmków (= brak enterocytów zawierających enzymy trawienne → dwucukry zawarte w świetle jelita nie są trawione. Krypty ulegają poszerzeniu.

BIEGUNKA OSMOTYCZNA (wydzielniczo-zapalna):

• Patomechanizm: zaburzenie równowagi między ilością substratów dostarczanych z pożywieniem, a możliwością ich trawienia i wchłaniania:

↓ wydzielania laktazy i sacharazy przy normalnej podaży cukrów

↓

↑ osmolarność treści jelitowej

↓

ściągnięcie wody do jelita z otoczenia i przyspieszenie perystaltyki

↓

nie rozłożona laktoza i sacharoza przechodzą do jelita grubego, gdzie są fermentowane przez bakterie jelitowe

↓

powst. H⁺ i kw. organiczne

↓

↓ pH stolca < 5,0

• wrodzony defekt laktazy

• niedobór disacharydaz

• zab. wchłaniania monosacharydaz

• przekarmianie dziecka (po oddaniu stolca odparzenie na skórze - konieczna modyfikacja diety)

BIEGUNKA SEKRECYJNA (z zab. motoryki przew. pok.):

• akt. cyklazy adenylowej → ↑ cAMP → ↑ wydzielania do światła jelita Na, Cl, wody

• najczęściej nastepstwo zakażenia bakteriami enterotoksycznymi (ETEC)

• inne:

zak. przecinkowcem cholery

kwasy żółciowe

wrodzone zab. sekrecji i absorpcji

biegunki o charakterze immunologicznym

vipoma

rakowiak

• odstawienie pożywienia nie powoduje zahamowania biegunki, w przeciwieństwie do biegunki osmotycznej

• pH > 6,0

• Na > 40 mmol/l

• brak różnic w osmolarności: 280 - 330 mOsm/l

BIEGUNKA CHLOROWCOWA:

• wrodzone zab. transportu Cl w jelicie krętym (nadmierne gromadzenie w jelicie)

• wielowodzie u matki

• obj. wodnistej biegunki od urodzenia

• odwodnienie

• hipokaliemia

• alkaloza

Suplementacja K, ograniczenie Cl w diecie.

H⁺ z krwią do płuc (wydalane z powietrzem wydechowym)

TEST WODOROWY
Biegunka osmotyczna	Biegunka sekrecyjna
- pH stolca < 5,0 - (nadmierne wydalanie kw. organicznych) - obecność subst. redukujących > 0,5% - wartość pułapki osmotycznej > 140 mmol/l - osmolarność stolca 280 - 330 mOsm/l	- pH stolca > 5,0 - Na w stolcu > 40 mmol/l - osmolarność stolca 280 - 330 mOsm/l

pułapka osmotyczna - różnica między osmolarnością stolca a podwójną sumą poziomu Na i K w stolcu

Przyczyny:

2. zakażenia bakteryjane:

• Salmonella

• Shigella

• Campylobacter

• Yersinia

• Clostridium difficile

3. zakażenia pasożytnicze:

• Lamblia intestinalis:

• gł. u małych dzieci

• posiada postać wegetatywną i postać przetrwalnikową

• nosiciele: człowiek, zwierzęta domowe, muchy

• postać przetrwalnikowa (trofozoit) pod wpływem HCl kwasu żołądkowego przekształca się w postać wegetatywną i wędruje do XII-cy; namnaża się kryptach jelitowych i tapetuje ściany jelita → bóle brzucha i biegunka; forma wegetatywna ulega przekształceniu w f. przetrwalnikową i zostaje wydalona - co 10 dni!

• POSTACI:

1. rzekomowrzodowa (zarzucanie żółcią, refluks XII-czo-odźwiernikowy)

2. wątrobowa (bóle w prawym podżebrzu)

3. jelitowa (zesp. złego wchłaniania)

4. trzustkowa (ostre bóle po lewej stronie)

• BADANIA:

• koprologiczne: f. przetrw. w kale; bad. zleca się co 3 dni

oznaczanie antygenu Lamblii w kale (70%)

2. bad. treści XII-czej - f. wegetatywne (90%)

3. lamblie w materiale biopsyjnym

4. endoskopia: refluks XII-czo-żołądkowy, obrzęk krypt

5. bad. hist-pat - obecność cyst

• LECZENIE:

1. całej rodziny i ew. środowiska (np. przedszkole)

2. gdy uszkodzenie błony śluzowej stosujemy blokery pompy H⁺

3. Metronidazol - 20 mg/kg.mc

Furanidazol, Furazolidon - 15 mg/kg.mc przez 7 dni

po 14 dniach powtórzyć kurację

4. poziom IgA

4. zakażenia wirusowe:

• rotawirusy

• enterowirusy (ECHO, Coxsackie, Polio)

• adenowirusy

5. przekarmianie - nadmiar substratów w stosunku do zdolności trawiennych

(ograniczona ilość enzymów); dziecko grube, nie traci na wadze

6. alergie: np. na białko mleka krowiego i soję

7. Acrodermatitis enteropatica:

• ↑ zawartości Zn w stolcu - zanik błony śluzowej jelit

• zmiany skórne o typie zmian grudkowatych wokół otworów naturalnych (+ pęknięcia czerwieni wargowej)

• nieskuteczne diety eliminacyjne

• leczenie: suplementacja Zn - ustępuje biegunka i objawy skórne

• Zespół złego wchłaniania kwasów żółciowych:

• bakt. zak. dróg żółciowych

• ↑ koniugacji kwasów żółciowych

• popielate, wolne stolce

• bóle w prawym podbrzuszu, stan podgorączkowy

9. przewlekła nieswoista biegunka - zespół jelita drażliwego

• nieprawidłowe stolce, które nie doprowadzają do ↓ m.c.

• wyst. u dzieci u których zastosowano dietę niskotłuszczową ze względu na hipercholesterolemię rodzinną

• w stolcu niestrawione resztki pokarmowe

• dieta normalnotłuszczowa powoduje ustąpienie dolegliwości

10. następstwo farmakoterapii:

• antybiotyki: ampicylina

Syntarpen - inaktywuje laktazę powodując biegunkę

fermentacyjną

neomycyna

• chemioterapia: metotreksat - niszczy rąbek jelita cienkiego - zespół złego wchłaniania

• środki przeczyszczające

11. wrodzone i nabyte zab. wchłaniania węglowodanów

12. mukowiscydoza

13. CHOROBA TRZEWNA (CELIAKIA):

• trwała enteropatia wywołana glutenem, uwarunkowana genetycznie, która doprowadza do zaniku kosmków jelitowych i kompensacyjnego przerostu krypt

• rozpoznanie między 8 a 14 mż

• dotyczy dzieci i dorosłych

• objawy kliniczne zależą od wieku i pojawiają się wtedy, gdy w diecie pojawia się gluten

• gluten - różne białka zawarte w 4 podstawowych zbożach, alergiczność wynika z zawartości azotu; gliadyna w pszenicy, sekalina w jęczmieniu

• OBJAWY:

1. sylwetka celiakalna: trójkątna twarz, szczupła sylwetka, duży brzuch, płaskie pośladki, cienkie kończyny

2. utrata apetytu

3. przewlekłe niedożywienie

4. przewlekła biegunka o charakterze tłuszczowym

5. zanik tkanki tłuszczowej

6. niedobór masy ciała, następnie zahamowanie wzrostu, opóźnienie pokwitania

7. encefalopatia - zmiany zachowania, osobowości: dzieci smutne, apatyczne

8. niedokrwistość z niedoboru Fe

9. krzywica wit. D oporna wynikająca z zab. wchłaniania tłuszczów

10. hipokalcemia - skrzywienia kręgosłupa, osteoporoza

11. hipoproteinemia → wtórna nietolerancja dwucukrów

12. przejściowa nadwrażliwość na białko mleka krowiego

• czynniki wyzwalające:

1. infekcje wirusowe

2. zabiegi operacyjne

3. ciąża

4. stres

Objawy kliniczne celiakii





klasyczny zespół mierne nasilenie

złego wchłaniania

↓ ↓

biopsja jelita ← bad. przesiewowe: oznaczanie p/ciał (IgA i IgE):

cienkiego: → - EmA - p/endomysium

- najczęściej IV⁰ w - ARA - p/retikulinowe

skali Smerlinga - AGA - p/gliadynowe

Zanik kosmków w skali Smerlinga:

I⁰ norma

II⁰ naciekowy

III⁰ proliferacyjny

IV⁰ dystroficzny

V⁰ atroficzny

II - III⁰ - zespół złego wchłaniania

IV - V⁰ - choroba trzewna (płaska śluzówka)

• po wprowadzeniu diety bezglutenowej:

1. odtwarzające się kosmki

2. zanikanie p/ciał p/endomyzjalnych

3. potwierdzenie rozpoznania staje się niemożliwe

• ch. Duhringa:

1. jako skórna postać celiakii

2. niedobory IgA

3. zap. opryszczkowe skóry, grudki rumieniowe, pęcherzyki

4. łokcie, kolana, pośladki, skóra głowy

5. leczenie: dieta bezglutenowa, Dapson

Postać klasyczna celiakii:

• pełnoobjawowa (kwitnąca)

• niepełnoobjawowa ( mono-, dwusymptomatyczna)

• atypowa (z przewagą objawów spoza przewodu pokarmowego)

Postać niema (asymptomatyczna):

• dotyczy chorych, u których w bad. j. cienkiego stwierdza się typowe zmiany zanikowe, bez objawów klinicznych lub o przebiegu skąpoobjawowym (minor symptoms)

• badania dotyczą:

1. członkowie rodzin osób z rozpoznaną celiakią

2. rozpoznany niedobór IgA izolowany

3. rozpoznana u dziecka cukrzyca I typu i mimo insulinoterapii trudności z wyrównaniem poziomu glikemii

4. dzieci z niedoborem wzrostu i/lub m.c. (po wykluczeniu nied. GH)

5. niedokrwistość z nied. Fe (gdy nie ma innej przyczyny)

6. bóle brzucha > 3 miesiące

7. opóźnione dojrzewanie płciowe u dziewczynek

8. opryszczkowe zapalenie skóry (ch. Duhringa)

9. nawracające aftowe zap. jamy ustnej

10. ubytki szkliwa zębów (pasmowate zacienienie zwłaszcza siekaczy)

Rozpoznanie (kryteria budapesztańskie):

1. wykonać biopsję jelita cienkiego

2. prowokacja 1g glutenu/kg mc przez 3 - 6 mies.

3. 2 biopsja po okresie prowokacji glutenem:

• gdy otrzymujemy II lub II/III⁰ i wykazujemy poziom IgA EmA → rozpoznanie choroby trzewnej

• gdy ciągle I⁰ → zespół złego wchłaniania glutenoniezależny; pozostawia się normalną dietę

Zaburzenia wchłaniania jelitowego:

1. zesp. glutenozależne: celiakia, ch, Duhringa

2. zesp. glutenowrażliwe: przedłużające się biegunki u dzieci wyniszczonych

3. zesp. nie odpowiadające na leczenie dietą bezglutenową: po resekcji jelita, wrodzony zanik kosmków

4. zesp. izolowanych wad transportu: Zu, Mg- drgawki, kw. foliowy, B12, Cu - ch. kręconych włosów

6

---