GRZYBICE, IV rok, IV rok CM UMK, Dermatologia, prezentacje

Jolanta Maciejewska

ZAKAŻENIA GRZYBICZE

DEFINICJA I PATOGENEZA:

Grzyby stanowią grupę organizmów eukariotycznych, składającą się z około 50 000 - 250 000 opisanych gatunków, spośród których około 200 - 300 gatunków posiada właściwości patogenne. Ogólnie dzielimy je na : dermatofity, grzyby drożdżopodobne, grzyby pleśniowe i inne. Z praktycznego punktu widzenia istotne znaczenie odgrywają dermatofity (rodzaje Microsporum, Trichophyton i Epidermophyton) oraz grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. W Polsce najczęściej izolowanym czynnikiem etiologicznym grzybicy dermatofitowej skóry i paznokci jest Trichophyton rubrum, a najczęstszą postacią kliniczną zakażeń dermatofitowych jest grzybica stóp.

RODZAJE GRZYBIC :

Dermatofitozy (tzw. grzybice właściwe) wywołane przez dermatofity. Zaliczamy tutaj:

grzybicę skóry gładkiej (g.drobnozarodnikowa, g.przewlekła, g.strzygąca powierzchowna i głęboka)
grzybicę skóry owłosionej (g.drobnozarodnikowa, g.strzygąca powierzchowna i głęboka, g. woszczynowa, g.brody)
grzybicę pachwin
grzybicę stóp (odmiany: międzypalcowa, potnicowa, złuszczająca)
grzybicę paznokci

W zależności od środowiska, w jakim grzyby bytują wyróżniamy:

Grzyby antropofilne	Grzyby zoofilne	Grzyby geofilne
Trichophyton rubrum	Microsporum canis	Trichophyton terrestre
Trichophyton mentagrophytes varietes interdigitale	Trichophyton mentagrophytes varietas granulosum	Microsporum gypseum
Trichophyton schoenleinii	Trichophyton verrucosum	Microsporum cookei
Epidermophyton floccosum
Microsporum audouinii
Microsporum ferrugineum

Kandydozy (tzw. drożdżyce) wywołane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, najczęściej przez gatunek Candida albicans. Wyróżniamy:

kandydozę błon śluzowych

kandydoza jamy ustnej
kandydoza narządów płciowych
drożdżakowe zapalenie kącików ust

kandydozę skóry i jej przydatków

wyprzenia drożdżakowe
kandydoza paznokci i wałów paznokciowych
kandydoza pieluszkowa

Infekcje wywołane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia:

łupież pstry

Pleśnice

OBRAZ KLINICZNY:

Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae)

W grzybicy skóry gładkiej wykwitami mogą być dobrze odgraniczone od otoczenia ogniska rumieniowo-obrączkowate, z grudkami i krostkami na obwodzie lub ogniska rumieniowo-złuszczające z aktywnym obwodem zmiany i tendencją do zanikania w części centralnej. W przypadku przewlekłej grzybicy skóry gładkiej stwierdza się ogniska sinoczerwone z otrębiastym złuszczaniem. Częściej ta odmiana dotyczy kobiet z zaburzeniami endokrynologicznymi i zaburzeniami odporności.

Grzybica skóry owłosionej (głowy-tinea capitis, brody-tinea barbae)

Wyróżniamy grzybicę skóry owłosionej głowy i brody. Pierwsza, najczęściej występuje u dzieci, które zarażają się od chorego zwierzęcia (np. kota). W przypadku grzybicy drobnozarodnikowej na głowie można stwierdzić pojedyncze ogniska złuszczające zlokalizowane w okolicy skroniowej i potylicznej. W grzybicy strzygącej głowy obserwować można liczne, drobne, niewyraźnie odgraniczone ogniska oraz nierówno ułamane włosy. Bolesny, zapalny guz lub naciek z którego wydobywa się treść ropna to obraz kliniczny grzybicy strzygącej głębokiej. Tarczki (tzn. żółte strupy zawierające grzybnię oraz złuszczony naskórek) o mysim zapachu charakterystyczne są dla grzybicy woszczynowej. Po wyleczeniu grzybicy woszczynowej pozostają blizny i trwałe ogniska wyłysienia.

Grzybica brody dotyczy mężczyzn, może przebiegać pod postacią zapalnych guzów oraz ognisk złuszczających z wystrzyżonymi włosami. Zmianom może towarzyszyć powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.

Grzybica pachwin (tinea inguinalis)

Dotyczy głównie osób dorosłych (częściej mężczyzn). Ogniska rumieniowo-złuszczające, na obwodzie z pęcherzykami, grudkami i krostkami, zlokalizowane w fałdach pachwin, ud, podbrzusza. Zmiany mogą przechodzić na pośladki, worek mosznowy. U kobiet często występują w fałdach podsutkowych.

Grzybica stóp (tinea pedum)

W odmianie międzypalcowej zajęte są przestrzenie międzypalcowe III i IV, dominuje maceracja naskórka, rumień i złuszczanie.

W odmianie potnicowej stwierdza się ogniska rumieniowe-wysiękowe z pęcherzykami, zmiany typowe zlokalizowane w okolicy śródstopia, wykwitom towarzyszy świąd.

W odmianie złuszczającej (tzw. stopa mokasynowa) obserwujemy zmiany rumieniowo-złuszczające z nadmiernym rogowaceniem, zlokalizowane na podeszwie i bocznych częściach stopy z pęknięciami i rozpadlinami.

Grzybica paznokci (onychomycosis)

Częściej dotyczy paznokci stóp. Na płytkach paznokciowych stwierdza się zgrubienia, przebarwienia, łamliwość, nadmierne rogowacenie, pobruzdowania, onycholizę (oddzielenie płytki paznokciowej od łożyska). Z czasem paznokieć staje się kruchy i łamliwy, może dojść do całkowitej destrukcji płytki paznokciowej.

Kandydoza błon śluzowych (candidosis mucosae)

Dotyczy głównie jamy ustnej oraz narządów płciowych (pochwa, srom, napletek, żołądź). W obrazie klinicznym widoczne białawe ogniska, po ich usunięciu pozostaje żywoczerwony rumień z nadżerkami. Zmianom towarzyszy uczucie pieczenia, palenia i świądu. Obserwuje się tendencje do nawrotów po wyleczeniu. W przypadku zapalenia katów ust stwierdza się stan zapalny z nadżerkami, strupami i pęknięciem naskórka (czynniki sprzyjające zakażeniu: cukrzyca, drażnienie przez protezy i niedobory witamin z grupy B).

Kandydoza skóry i jej przydatków

Najczęstsza lokalizacja wyprzeń drożdżakowych dotyczy fałdów skórnych (pachowe, pachwiny, szpara międzypośladkowa, okolica podsutkowa, pępek, fałdy brzuszne u osób otyłych) oraz okolicy pieluszkowej u niemowląt. Stwierdza się ostrozapalne, wyraźnie odgraniczone od skóry zdrowej, ogniska sączące, nierzadko pokryte białawym nalotem. Występują często u osób otyłych i z cukrzycą. W kandydozie wałów paznokciowych początkowo zaczerwienienie, obrzęk, bolesność przy ucisku wału. Z czasem proces chorobowy może przejść na płytkę paznokciową, która staje się matowa, szorstka, pobruzdowana.

Łupież pstry (pityriasis versicolor)

Zakażenie powierzchowne skóry z obecnością odbarwionych i przebarwionych plam, z delikatnym złuszczaniem na powierzchni. Najczęściej zlokalizowane na karku, plecach, klatce piersiowej, ramionach. Pod wpływem słońca dochodzi do odbarwienia ognisk chorobowych.

Pleśnica paznokci (acauliosis unguium)

Choroba dotyczy głównie paznokci paluchów i charakteryzuje są żółtym zabarwieniem, niekiedy z destrukcją płytki paznokciowej. Przebieg przewlekły. Wywołane przez grzyb pleśniowy - Scopulariopsis brevicaulis

ROZPOZNANIE :

Cechy kliniczne - badanie podmiotowe (dokładny wywiad!) oraz badanie przedmiotowe
Oglądanie zmian w lampie Wooda (świecenie: żółtobiałe - łupież pstry, matowo zielone - grzybica woszczynowa, jasnozielone - grzybica drobnozarodnikowa)
Badanie mykologiczne: bezpośrednie (z zastosowaniem odczynników zawierających KOH i DMSO) oraz hodowla na podłożach z identyfikacją szczepów
Mykogram- ocena wrażliwości na leki
Badanie histopatologiczne - w przypadkach trudnych diagnostycznie, gdy kilkakrotne posiewy są ujemne oraz w grzybicach głębokich

Głównym kryterium upoważniającym do rozpoznania grzybicy jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba od pacjenta.

LECZENIE :

Ogólne:

Grzybica skóry gładkiej	Terbinafina-250mg/24h przez 2 tyg. Flukonazol- 150mg/ tydz przez 2-4 tyg. lub 50 mg/24 h przez 1-4 tyg. Itrakonazol- 200mg 2 razy dziennie przez 7 dni Ketokonazol- 200mg/24 h przez 2-4 tyg.
Grzybica skóry owłosionej głowy Grzybica brody	Gryzeofulwina 10mg/kg mc./24h przez 12 tyg. lub 20mg/kg mc./24h przez 6-8 tyg. (zalecana dawka) Terbinafina (infekcje Trichophyton sp) >40kg mc.- 250mg/24h , 20-40 kg mc.-125mg/24h , <20kg mc.-62,5mg/24h przez 4 tyg. (gdy patogenem grzyb z rodzaju Trichophyton), przez 8-10 tyg. gdy Microsporum Itrakonazol ( lepsze efekty w infekcji Microspoprum sp.) 3-5 mg/kg mc./ 24h przez 4-6 tyg. Flukonazol 5-6 mg/kg mc./ 24h przez 4-6 tyg. Gryzeofulwina do 20mg/kg mc./24h przez 8 tyg. Terbinafina 250 mg/24h przez 4 tyg. Flukonazol 50-100 mg/24 h przez ok. 8 tyg. Itrakonazol 100 mg/24 h przez 4-6 tyg.
Grzybica stóp	Terbinafina- 250mg/24h przez 2 tyg. Itrakonazol-400mg/24h przez 1 tydz. lub 100mg/24h przez 2tyg. Flukonazol- 150/tydz przez 4-6tyg.
Grzybica paznokci	Terbinafina-250mg/24h od 6-12 tyg. Itrakonazol -terapia pulsowa: puls=400mg/24h przez 7 dni, następnie 3-tygodniowa przerwa, leczenie:2-3 pulsy Flukonazol-150-450mg-1xtydz przez 6-12mies.
Kandydoza błony śluzowej jamy ustnej	Ketokonazol 200mg/24h przez 2-4 tyg. Itrakonazol 100-200 mg/ 24h przez 2 tyg. Flukonazol 50-100 mg/ 24 h przez 2-4 tyg.
Kandydoza błony śluzowej narządów płciowych	Flukonazol -jednorazowo 150 mg, proponuje się powtórzenie dawki po upływie 5-7 dni Itrakonazol 2x200 mg/24h przez 1 dzień lub 200mg/ 24h przez 3 dni
Kandydoza skóry	Ketokonazol - 200mg/ 24h przez 2-3 tyg. Itrakonazol 100mg/ 24 h przez 15 dni Flukonazol - 1 dzień 200mg, a potem 100mg/24h przez 2-3 tyg.
Kandydoza paznokci	Itrakonazol terapia pulsowa: puls=400mg/24h przez 7 dni, następnie 3-tygodniowa przerwa, leczenie:2-3 pulsy Flukonazol 150-300 mg/ tydz. przez 6-9 mies.
Łupież pstry	Ketokonazol 200mg/24h przez 10 dni Itrakonazol 200mg/24h przez 7dni Flukonazol 300-400 mg/tydzień, ewentualne powtórzenie terapii po tygodniu

Miejscowe

Grzybica skóry gładkiej	klotrimazol-2xdz. przez 4 tyg., ekonazol 2xdz. 2-4tyg., ketokonazol 2xdz. 2-4 tyg., mikonazol 2xdz. 4-6 tyg., izokonazol 1xdz. 2-4 tyg., cyklopiroks 2xdz. 2-4tyg., terbinafina 2xdz. przez 2 tyg. Postaci: kremy, żele, płyny !zmiany pojedyncze, nieliczne - leczenie miejscowe Zmiany rozległe - ogólne + miejscowe
Grzybica skóry owłosionej	Szampony zawierające : ketokonazol, ekonazol, cyklopiroks
Grzybice stóp	Tak jak grzybica skóry gładkiej ! konieczne odkażanie obuwia (10% formalina)
Grzybica paznokci	cyklopiroks (w postaci lakieru)- przez 6-12 mies., bifonazol + 40%mocznik przez 7-14 dni, amorolfina (w postaci lakieru) 1x w tyg. przez 6-12 mies. ! konieczne odkażanie obuwia (10% formalina)
Kandydoza skóry	natamycyna- 1-4x/24h przez 2-3 tyg., klotrimazol 2-3x/24h-kontynuacja 4 tyg. po ustąpieniu objawów, mikonazol 2x/24h przez 2tyg., ekonazol 2x/24h przez 2 tyg., ketokonazol 1x/dobę przez 2-3 tyg.
Kandydoza błon śluzowych	natamycyna, klotrimazol,
Łupież pstry	Szampon (ketokonazol, ekonazol) - na skórę głowy i zmiany chorobowe- terapia do 10 dni