PO_7.01_Z04

........................................................................ ....................................

data wpisania do rejestru i numer w rejestrze data wpływu wniosku *

...............................................................................

imię i nazwisko osoby prowadzącej wniosek oraz podpis *

*wypełnia WFOŚiGW

CZĘŚĆ C1 (część finansowa wniosku składanego przez jednostki samorządu terytorialnego)

1. Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku:

1. Dane ogólne o wnioskodawcy i realizacji przedsięwzięcia (wypełnić wg załącznika nr 1).

2.
Zaświadczenie Komisji Wyborczej stwierdzające dokonanie wyboru Wójta/Burmistrza/Prezydenta oraz uchwała organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego o powołaniu Skarbnika lub uchwała Rady Powiatu o wyborze Starosty lub uchwała Sejmiku o wyborze Marszałka Województwa.

3. Kopia Wieloletniej Prognozy Finansowej wraz ze zmianami.

4. Pozytywna opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej w przedmiocie:

• 
  prawidłowości kwoty długu,

• 
  możliwości sfinansowania deficytu.

5. Uchwała organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego w sprawie zaciągnięcia pożyczki w WFOŚiGW w Katowicach na wnioskowane zadanie lub oświadczenie o niezwłocznym dostarczeniu ww. dokumentu po uzyskaniu pozytywnej decyzji organu Funduszu o udzieleniu dofinansowania.

Zawarcie umowy o dofinansowaniu następuje po wyborze przez wnioskodawcę wykonawców lub dostawców.

2. Dokumenty niezbędne do zawarcia umowy dotacji:

1. 
   
   Zaświadczenie Komisji Wyborczej stwierdzające dokonanie wyboru Wójta/Burmistrza/Prezydenta oraz uchwała organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego o powołaniu Skarbnika lub uchwała Rady Powiatu o wyborze Starosty lub uchwała Sejmiku o wyborze Marszałka Województwa (tylko w przypadku zmiany).

2. 
   Propozycje uruchomienia dotacji (wypełnić zgodnie z obowiązującymi „Zasadami…” wg załącznika nr 2).

3. Dokumenty niezbędne do zawarcia umowy pożyczki:

1. Zaświadczenie Komisji Wyborczej stwierdzające dokonanie wyboru Wójta/Burmistrza/Prezydenta oraz uchwała organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego o powołaniu Skarbnika lub uchwała Rady Powiatu o wyborze Starosty lub uchwała Sejmiku o wyborze Marszałka Województwa (tylko w przypadku zmiany).

2. Propozycje uruchomienia, spłaty i zabezpieczenia pożyczki (wypełnić zgodnie z obowiązującymi „Zasadami…” wg załącznika nr 2).

3. Pozytywna opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej o możliwości spłaty pożyczki.

Uwagi:

Obowiązek dostarczenia dodatkowych informacji i dokumentów może powstać na każdym etapie rozpatrywania wniosku przez WFOŚiGW w Katowicach

Składane dokumenty powinny być opatrzone aktualną datą i podpisane przez osoby uprawnione bądź upoważnione do działania w imieniu wnioskodawcy - zaciągania zobowiązań majątkowych.

Dokumenty finansowe powinny być podpisane przez osoby uprawnione lub upoważnione do zaciągania zobowiązań majątkowych i posiadać dodatkowo kontrasygnatę skarbnika lub być podpisane przez głównego księgowego.

Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione oraz opatrzone datą, pieczątką imienną i stanowiskową oraz pieczęcią firmy.

Pieczęć Wnioskodawcy Załącznik nr 1

I. Dane o Wnioskodawcy:

1. Pełna nazwa wnioskodawcy:

2. Adres siedziby, telefon, fax:

Miejscowość, kod pocztowy:	Ulica, nr:
Gmina:	Powiat:
Województwo:
Telefon:	Fax:
e-mail:
Bank:	Nr rachunku bankowego

3. Numery:

PKD

NIP

REGON

4. Dane osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach Wniosku:

Imię i nazwisko:	Stanowisko:
Tel./Fax:	e-mail:

II. Dane o realizacji przedsięwzięcia:

1. Nazwa zadania.

2. Termin realizacji zadania.

Rozpoczęcie
Zakończenie

3. Przewidywane źródła sfinansowania zadania (w złotych).

Nakłady ogółem:	................................................
Udział własny: środki własne kredyt bankowy inne	................................................ ................................................ ................................................
Środki WFOŚiGW: pożyczka dotacja	................................................ ................................................
Inne: ................................................ ................................................	................................................ ................................................

............................................., dnia ......................... r. ....................................................................

Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych/majątkowych




pieczęć Wnioskodawcy Załącznik nr 2

Propozycje wypłaty, spłaty

i zabezpieczenia pożyczki/dotacji^* (w złotych)

1. Kwota pożyczki/dotacji*

2. Proponowane terminy wypłat i wysokości transz pożyczki/dotacji*(raz na kwartał)			3. Proponowane terminy spłaty oraz wysokości poszczególnych rat pożyczki (miesięcznie/kwartalnie*)
Lp.	Data	Kwota	Lp.	Data	Kwota

4. Nazwa Banku Nr rachunku, na który ma być przekazane dofinansowanie

...................................................................................................................... ......................................................................................................................

5. Proponowana forma zabezpieczenia spłaty pożyczki

........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................

............................................., dnia ......................... r. ....................................................................

Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę i upoważnionych do zaciągania zobowiązań finansowych/majątkowych




INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA CZĘŚCI FINANSOWEJ WNIOSKU C1

Załącznik nr 1

Należy wypełnić zgodnie z instrukcją zawartą w części A wniosku.

Załącznik nr 2

1. Należy podać kwotę pożyczki (kwota kapitału bez odsetek) lub dotacji.

2. Wypłata rat następuje nie częściej niż raz na kwartał.

3. Warunki spłaty pożyczki:

1. spłata pożyczki rozpoczyna się nie wcześniej niż 3 miesiące po wynikającym z umowy terminie zakończenia zadania,

2. okres spłaty nie może być krótszy niż 3 lata i dłuższy niż 12 lat od wynikającej z umowy daty zakończenia zadania, w tym okres karencji;

3. karencja nie może być dłuższa niż 12 miesięcy, po wynikającym z umowy terminie zakończenia zadania.

4. W przypadku pożyczki należy podać terminy spłaty (w cyklu miesięcznym, kwartalnym) oraz odpowiednio kwoty kapitału (bez odsetek) przez cały okres spłaty. Raty przypadające do spłaty w miesiącu grudniu należy przekazywać na rachunek WFOŚiGW w Katowicach do dnia 15 grudnia.

5. Należy podać pełną nazwę banku oraz nr rachunku, na który zostaną przekazane środki WFOŚiGW w Katowicach (dotacja, pożyczka).

6. Przyjęcie zabezpieczenia może być uzależnione od sytuacji finansowej wnioskodawcy.

* niepotrzebne skreślić

Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Katowicach

Wniosek o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Katowicach - Część C1 Strona 5 z 6

Wniosek o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Katowicach - Część C1 Strona 6 z 6

---