Elbląg, dnia

…………………………………….

IMIĘ INAZWISKO

………………………………………………….

ULICA, NUMER DOMU

…………………………………………………

KOD I MIEJSCOWOŚĆ

Sygn. akt IVU ………………….

Sąd Okręgowy w Elblągu IV Wydział Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych

WNIOSEK o zwrot kosztów podróży

Proszę o zwrot kosztów podróży w związku ze stawiennictwem na badaniach sądowo- lekarskich w dniu …………………………………………..

Odległość z miejsca zamieszkania do miejsca badania w jedną stronę wynosi ………… km *autobusem / koleją, cena biletu w jedną stronę wynosi ……………………

Z domu wyjechałem/am o godzinie wróciłem/am o godzinie

podpis

* niepotrzebne skreślić

---