.................................................................

pieczęć firmy

PLAN URLOPÓW WYPOCZYNKOWYCH

NA ROK .............

Lp.

Imię I nazwisko

Urlop zaległy

Urlop bieżący

Planowany urlop w terminie (określić datę)

I.

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

X.

XI.

XII.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

................................................................................

(podpis pracodawcy)

Plan uzgodniono z ..............................................

dnia ...................................................................

---