WYWIAD ŚRODOWISKOWY

I. DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................... .........................................................................................................................................

II. RODZINA DZIECKA (pełna, niepełna, samotne rodzicielstwo, powtórne małżeństwo matki/ojca)..................................................................................................

1. Wiek Rodziców:

matka ....................................................................................................................

ojciec .....................................................................................................................

2. Wykształcenie Rodziców:

matka ....................................................................................................................

ojciec .....................................................................................................................

3. Zawód:

matka ....................................................................................................................

ojciec .....................................................................................................................

4. Rodzeństwo (płeć, wiek)............................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Inne osoby zamieszkujące razem z dzieckiem......................................................... .........................................................................................................................................

III. WARUNKI MATERIALNE (bardzo dobre, dobre, wystarczające, niewystarczające) ............................................................................................................

Korzystanie z dotacji i usług instytucji społecznych ...................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

IV. WARUNKI MIESZKANIOWE

Liczba pokoi ...................................................................................................................

Metraż .............................................................................................................................

Wyposażenie mieszkania ................................................................................................

.........................................................................................................................................

Miejsce dziecka w mieszkaniu (własny pokój, wydzielone miejsce we wspólnym pokoju, oddzielne łóżko) ................................................................................................

.........................................................................................................................................

.................................................................

Data przeprowadzenia wywiadu

......................................................................... .................................................................

Imię i nazwisko osoby udzielającej wywiadu Imię i nazwisko osoby

- stopień pokrewieństwa z dzieckiem przeprowadzającej wywiad

---