Wywiad środowiskowy
imię i nazwisko dziecka ......................................................
data urodzenia .........................................
A. Dane o rodzinie
1. Matka
wiek ...........................................................................................................................
wykształcenie ............................................................................................................
zawód .........................................................................................................................
miejsce pracy .............................................................................................................
stanowisko .................................................................................................................
godziny pracy ............................................................................................................
czas obecności w domu .............................................................................................
zainteresowania ......................................................................................................................................
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sposoby spędzania czasu wolnego od obowiązków zawodowych ............................................................................................................................................................................................................................................................................
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2. Ojciec
wiek ...........................................................................................................................
wykształcenie ............................................................................................................
zawód ........................................................................................................................
stanowisko .................................................................................................................
miejsce pracy .............................................................................................................
godziny pracy ............................................................................................................
czas obecności w domu .............................................................................................
zainteresowania
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sposoby spędzania wolnego czasu
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3. Struktura rodziny (czy oboje rodzice żyją, powtórne małżeństwo któregoś z rodziców,
rodzina rozbita, rodzic samotnie wychowujący dziecko) .......................................................................................................................................................
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4. U kogo przebywa dziecko? .......................................................................................................................................................
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5. Rodzeństwo (płeć i wiek, czy mieszkają razem z dzieckiem)
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6. Inni dorośli członkowie rodziny, lub osoby zamieszkujące z dzieckiem (wiek,
wykształcenie, zawód, stanowisko i miejsce pracy, czas spędzany w domu)
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B. Warunki bytowe
1. Mieszkanie (czy samodzielne, jasne-ciemne, wyposażenie)
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2. Liczba pokoi w mieszkaniu ....................................................................................................
3. Liczba osób na jeden pokój ....................................................................................................
4. Czy dziecko ma własny pokój lub wydzielone własne miejsce do zabawy i nauki? ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Czy dziecko ma własne łóżko? ..............................................................................................
6. Czy dziecko ma własne miejsce przeznaczone do przechowywania swoich ubrań, książek,
i zeszytów, przyborów szkolnych, zabawek?
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7. Warunki materialne rodziny .....................................................................................................
8. Jak i z kim dziecko spędza wakacje?
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C. Dane o dotychczasowym zdrowiu dziecka.
1. Przebyte choroby ( kiedy i jakie)
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2. Pobyt w szpitalu (kiedy, z jakiego powodu, jak długo?)
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3. Dolegliwości (np. utrata przytomności, omdlenia, drgawki, bóle brzucha, zaburzenia łaknienia, zaburzenia snu, moczenie, uczulenia itp)
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D. Dane o dotychczasowym przebiegu rozwoju psychoruchowego dziecka.
1. Przebieg ciąży i porodu
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2. Kto głównie opiekował się dzieckiem w pierwszym roku życia?
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3. Kiedy mniej więcej dziecko zaczęło:
siadać .........................................................................................................................
pełzać ........................................................................................................................
raczkować ..................................................................................................................
wstawać .....................................................................................................................
chodzić ......................................................................................................................
mówić pierwsze słowa ..............................................................................................
mówić pierwsze zdania ..............................................................................................
jeść samodzielnie ......................................................................................................
kontrolować potrzeby fizjologiczne ..........................................................................
4. Co sprawiało kłopoty w pierwszym roku życia dziecka
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5. Zdrowie, zachowanie się dziecka i trudności, jakie sprawiało w następnych okresach życia
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6. Jakie jest usposobienie dziecka i jego zainteresowania?
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7. Czy dziecko chętnie rozmawia, nawiązuje kontakt z rodzicami i innymi dorosłymi
w rodzinie?
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8. Jak kształtują się kontakty dziecka z rówieśnikami?
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9. Czy dziecko lubi chodzić do przedszkola/szkoły?
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10. Jak dziecko radzi sobie z wymaganiami przedszkola/szkoły?
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11. Czy dziecko chętnie opowiada w domu o zdarzeniach z przedszkola/szkoły?
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12. Czy w zachowaniu dziecka dają się zauważyć jakieś niepokojące objawy, jeżeli tak, to
jakie?
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13. Czy w życiu rodziny dziecka miały miejsce momenty szczególnie trudne lub dramatyczne
(jakie, kiedy)?
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14. Jeżeli dziecko ma młodsze rodzeństwo, to jak zareagowało, na narodziny brata lub
siostry i jakie są obecnie ich relacje?
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15. Jakie są relacje dziecka ze starszym rodzeństwem (jeżeli je ma)?
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16. Czy dziecko miało kontakt z jakąś poradnią specjalistyczną (jaką, kiedy)?
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E. Środowisko wychowawczo-rodzinne
1. Czy w domu jest zwyczaj wspólnej zabawy z dzieckiem lub innej formy wspólnego
wspólnego spędzania czasu? Kto bierze w tym najczęściej udział?
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2. Na czym polega udział ojca w opiece nad dzieckiem i w jego wychowaniu?
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3. Do kogo zwraca się najczęściej dziecko, gdy czegoś chce lub gdy je spotka coś złego albo ma jakiś problem?
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4. Czy w rodzinie jest zwyczaj okazywania sobie uczuć?
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5. Czy rodzinne konflikty i nieporozumienia zdarzają się w obecności dziecka?
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6. Czy w ciągu dnia są momenty wspólnych spotkań całej rodziny. Przy jakich okazjach
posiłek, spacer, czynności gospodarcze, oglądanie telewizji itp.)?
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7. Kto głównie opiekuje się i kieruje dzieckiem w domu - np. wydaje polecenia i egzekwuje je, pomaga odrabiać lekcje, czyta mu książki itp?
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8. Ile czasu dziennie mogą dorośli członkowie rodziny poświęcić w ciągu dnia dziecku?
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9. Jak dorośli postępują, gdy dziecko jest niegrzeczne?
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10. Czy dziecko jest chwalone i nagradzane? Jak i za co?
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11. Czy dziecko bierze udział w pracach domowych (jakich i czy dorywczo, czy stale)?
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12. Czy wypełnianie przez dziecko obowiązków domowych jest konsekwentnie
przestrzegane?
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F. Uwagi i spostrzeżenia osoby prowadzącej wywiad
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