Wrocław dn. . .2007.

Nazwisko i imię pacjenta data urodzenia (wiek)

Status praesens

STAN PRZEDMIOTOWY w dniu . .2007.

Pacjent w stanie ogólnym dobrym (ciężkim, dość dobrym, itd.). Krążeniowo i oddechowo wydolny; zorientowany w czasie, miejscu i sytuacji. Kontakt wzrokowy, słuchowy i słowny zachowany (upośledzony/ ograniczony/ niepełny).Przyjmuje ułożenie swobodne.

Stan psychiczny odpowiedni do wieku i sytuacji.

Budowa ciała proporcjonalna o typie normostenicznym (pyknicznym/ astenicznym). Stan odżywienia dobry; BMI.....(norma 20-24,9).

Skóra barwy cielistej (śniada/ blada/itp.) ucieplona prawidłowo (nadmiernie/ chłodna); miernie wilgotna (nadmiernie wilgotna/ sucha) elastyczna (wiotka), bez obrzęków i wykwitów patologicznych (ewentualnie opisać lokalizacje i charakter zmian; obrzęki blizny, tatuaże, znamiona barwnikowe, naczyniaki, tłuszczaki, zmiany ropne, zapalne, podbiegnięcia krwawe i inne).

Tkanka podskórna miernie rozwinięta ( nadmiernie/słabo rozwinięta); grubość fałdu skórno-mięśniowego......cm (w 3 miejscach).

Węzły chłonne dostępne w badaniu fizykalnym niemacalne (macalne o średnicy.....cm, twarde, miękkie, sprężyste, chełboczące, pojedyncze, zbite w pakiety, przesuwalne/nieprzesuwalne względem siebie i podłoża, bolesne/niebolesne). Skóra nad węzłami niezmieniona zapalnie (zmieniona zapalnie, przetoki).

Układ kostno-stawowy wykształcony prawidłowo (ewentualnie opisać rodzaj zmian; wady postawy, dysproporcje). Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana w zakresie fizjologicznym (ew. opisać ograniczenia ruchomości). Stawy obwodowe o prawidłowym obrysie (zniekształcone np. zapalnie), symetryczne, bez cech stanu zapalnego.

Siła i napięcie mięśniowe prawidłowe.

Głowa kształtna, symetryczna przy obmacywaniu i opukiwaniu niebolesna. Ujścia nerwów czaszkowych na twarzy przy ucisku niebolesne.

Aparat ochronny oka wykształcony prawidłowo. Powieki nie wykazują obrzęku i opadania. Spojówki różowe (blade/przekrwione).

Gałki oczne osadzone, ustawione i ruchome prawidłowo. Napięcie gałek ocznych prawidłowe (obniżone/wzmożone). Źrenice równe, okrągłe, symetryczne. Reakcja na światło, zbieżność, i akomodacje prawidłowa.

Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone i osadzone. Przewody słuchowe zewnętrzne bez patologicznej wydzieliny. Uszy przy ucisku na skrawek niebolesne. Wyrostek sutkowaty przy opukiwaniu niebolesny.

Nos kształtny, symetryczny (zniekształcony, o poszerzonej nasadzie itp.) obustronnie drożny ( o upośledzonej lewostronnie drożności, itp.). Okolica otworów nosowych niezmieniona (zmieniona-w jaki sposób).

Wargi różowe (sine/blade), wilgotne; kąciki warg symetryczne bez cech opadania.

Błona śluzowa przedsionka jamy ustnej, policzków i dziąseł różowa, wilgotna (podsychająca), lśniąca bez wykwitów patologicznych. Ujścia ślinianek przyusznych niezmienione zapalnie. Język mieści się w jamie ustnej, symetryczny ruchomy prawidłowo, pokryty śluzówką o żywoczerwonym zabarwieniu, nieobłożony z widocznymi niezmienionymi brodawkami.

Zęby własne (protezy, korony, mosty) bez zmian próchniczych (liczne ubytki, plomby).

Łuki podniebienne symetryczne, ruchome podczas fonacji. Migdałki podniebienne nie powiększone i niezmienione zapalnie (powiększone, kryptowate, czopy ropne, ogniska rozmiękania). Błona śluzowa tylnej ściany gardła różowa, bez spływającej wydzieliny zapalnej (pokryta spływającą wydzieliną śluzową/ropną).

Szyja o prawidłowych obrysach, symetryczna, swobodnie ruchoma. Tarczyca niewidoczna (wole), palpacyjnie sprężysta, gładka, jednorodna, niebolesna (bolesna, twarda, guzowata, powiększona symetrycznie/jednostronnie, macalny guzek o średnicy....cm.).

Klatka piersiowa symetrycznie wysklepiona, normosteniczna (beczkowata, lejkowata itp.).

Symetrycznie ruchoma oddechowo. Tor oddychania brzuszno-piersiowy. 16 oddechów/min.

Ściany klatki piersiowej uciskowo niebolesne (bolesne na wys. Żebra lub przestrzeni m.żebrowej- podać której). Drżenie głosowe wyczuwalne, symetryczne.

W opukiwaniu porównawczym nad polami płucnymi odgłos obustronnie jawny.

W opukiwaniu topograficznym granice płuc;

Płuco prawe Płuco lewe

Linia:

Mostkowa 5 żebro górny brzeg 4 ż.

Środkowo-

Obojczykowa 6 ż. 6ż.

Pachowa

Środkowa 7 ż. górny brzeg 9 ż.

Łopatkowa 10 ż. 10 ż.

Przykręgosłupowa 11 ż. 11 ż.

Ruchomość oddechowa płuc;

Całkowita 4 cm 4 cm

Wdechowa 2 cm 2 cm

Wydechowa 2 cm 2 cm

Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie symetryczny szmer pęcherzykowy (szmer oskrzelowy, rzężenia grubo-/drobnobańkowe, świsty, furczenia, trzeszczenia; liczne, nieliczne, pojedyncze). Fazy wdechu i wydechu prawidłowe (wydłużona faza wydechowa).

Okolica przedsercowa wysklepiona prawidłowo, bez tętnień patologicznych. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne; macalne w 5 przestrzeni międzyżebrowej. Granice opukowe serca; Górna 2 p.m.ż.

Prawa linia środkowa mostka

Lewa 1 cm na lewo od linii środkowo-obojczykowej

Akcja serca miarowa 68 uderzeń na min.(tachykardia/bradykardia). Tętno obwodowe zgodne z akcją serca prawidłowo wypełnione i napięte, symetrycznie obecne nad jednoimiennymi tętnicami. Tony serca głośne, czyste, prawidłowo akcentowane. Ciśnienie tętnicze 120/80 mmHg.

Brzuch w poziomie klatki piersiowej (ponad poziomem, zapadnięty, rozlany, wzdęty, napięty), miękki niebolesny podczas palpacji powierzchownej i głębokiej, bez oporów patologicznych (wyczuwalne opory jakie i gdzie). Objawy otrzewnowe ujemne(dodatnie- jakie? Jaworskiego, Blumberga, Chełmońskiego). Osłuchowo perystaltyka żywa (wzmożona/ osłabiona/ brak szmerów perystaltycznych). Wątroba i śledziona nie powiększone, schowane pod odpowiednimi łukami żebrowymi (wystają spod łuków żebrowych, na ile cm i w jakiej linii; opisać brzeg, konsystencje, spoistość itp.)

Objaw Goldflama obustronnie ujemny (żywo dodatni, nieznacznie wyrażony po str. lewej).

Narządy moczowo- płciowe prawidłowo wykształcone. Ujście cewki moczowej bez cech stanu zapalnego.

W badaniu neurologicznym odruchy ścięgniste żywe, symetryczne. Objawy oponowe i tężyczkowe (Trousseau, Chvostka) ujemne.

---