Rejestr wypadków przy pracy
Nr Proto-kołu
|
Data sporządzeenia protokołu |
Imię i nazwisko poszkodowanego |
Wiek poszko-dowanego |
Miejsce wypadku |
Data wypadku |
Skutki wypadku |
Wypadek jest/nie jest wypadkiem przy pracy |
Opis okoliczności zdarzenia wypadkowego |
Data przekazania wniosku do ZUS |
Wypłacone świadczenia |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|