.............................................. ..............................................

(oznaczenie pracodawcy)

REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

L.p. ......./...........

1.Imię i nazwisko poszkodowanego pracownika

2. Miejsce wypadku

3. Data wypadku

4. Skutki wypadku dla poszkodowanego

5. Data sporządzenia protokołu powypadkowego

6. Czy wypadek jest wypadkiem przy pracy

7. Okoliczności wypadku (krótki opis)

8. Data przekazania wniosku do ZUS

9. Wypłacone z tytułu wypadku świadczenie (przyczyny pozbawienia tych świadczeń)

10. Inne okoliczności wypadku

---