.......................................................................................................

Nazwa zakładu Numer kolejny wypadku

KARTA KOSZTÓW WYPADKÓW PRZY PRACY

DANE O WYPADKU ( wypełnia brygadzista, mistrz, kierownik)

Data wypadku:	Godzina:		Wydział / Oddział:	Kod wydziału:
Rodzaj skutków wypadku:		- uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych
		- uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi
		- wypadek powodujący wyłącznie straty materialne

Krótki opis zaistniałego wypadku oraz zaistniałych lub potencjalnych szkód materialnych:

Nazwisko i imię poszkodowanego:	Nr kontrolny:

I. CZAS STRACONY WSKUTEK WYPADKU

Lp	Osoby	Liczba osób	Czas (w godzinach)	Koszt płacy (na godzinę)	Koszt
A. W dniu wypadku:
	osoba poszkodowana
	osoba organizująca pierwszą pomoc
	osoba udzielająca 1-szej pomocy w miejscu wypadku
	osoba organizująca ponownie pracę
	inne osoby
Koszt czasu straconego w dniu wypadku
B. Czas absencji osoby poszkodowanej
C. Czas na dochodzenie powypadkowe:
	Pracownicy służb bhp
	Pracownik nadzoru
	Świadkowie wypadku
	Inne osoby
Koszt czasu na dochodzenie powypadkowe
D. Czas na planowanie i prowadzenie działań zapobiegawczych i profilaktycznych
	Kierownik
	Pracownik nadzoru
	Pracownik służb bhp
	Konstruktor lub technolog
	Inni
Koszt czasu planowania i prowadzenia działań zapobiegawczych i profilaktycznych
E. Inne (np. czas przeszkolenia zastępcy lub poszkodowanego po powrocie do pracy, itp.)
Inne koszty razem
KOSZT CZASU STRACONEGO WSKUTEK WYPADKU

II. POMOC MEDYCZNA I TRANSPORT

A. KOSZT TRANSPORTU POSZKODOWANEGO DO DOMU / LEKARZA
B. Czas pracy personelu medycznego w ambulatorium zakładowym:
Osoba	Czas pracy (w godzinach)	Koszt płacy (na godzinę)	Koszt
Pielęgniarka
Lekarz
C. Materiały opatrunkowe i lekarstwa zużyte w ambulatorium zakładowym:
D. Koszt pomocy lekarskiej poza zakładem
E. Inne
RAZEM KOSZT POMOCY MEDYCZNEJ I TRANSPORTU

III. ZASTĘPSTWA

Lp.	Zastępujący	Czas pracy (w godzinach)	Koszt płacy (na godzinę)	Koszt
Zastępstwo w dniu wypadku
Zastępstwo w dniach absencji
KOSZT ZASTĘPSTW:

IV. ZAKŁÓCENIA W PRODUKCJI

Lp.	Rodzaj zakłócenia	Czas trwania zakłócenia (w godzinach)	Koszt 1 godziny zakłócenia	Koszt
	Przerwa w produkcji na wydziale
	Przerwa w produkcji na innych wydziałach
	Utrata przychodów wskutek obniżenia wydajności produkcji
	Utrata przychodów wskutek obniżenia jakości produkcji
	Zlecenie produkcji podwykonawcy
	Wynajęcie maszyn
	Inne
KOSZT ZAKŁÓCEŃ W PRODUKCJI

V. STRATY MATERIALNE

	Rodzaj straty	Koszt
	Zniszczone surowce
	Zniszczone półwyroby
	Zniszczone wyroby gotowe
	Utracona wartość maszyn, urządzeń
	Utracona wartość pojazdów
	Zakup nowych maszyn i urządzeń
	Zakup nowych pojazdów
	Inne straty
KOSZTY STRAT MATERIALNYCH

VI. NAPRAWY

Naprawy wykonane w przedsiębiorstwie:
Lp.	Rodzaj naprawy	Liczba osób	Czas pracy (w godzinach)	Koszt płacy (na godzinę)	Koszt
Naprawy wykonane przez przedsiębiorstwa zewnętrzne:
Lp.	Rodzaj naprawy				Koszt
KOSZT NAPRAW:

VII. ODSZKODOWANIA

Lp.	Rodzaj świadczenia	Koszt
	Odszkodowanie jednorazowe
	Świadczenia wyrównawcze
	Dodatki wyrównawcze z tytułu przeniesienia do innej pracy
	Zasiłki wyrównawcze z tytułu rehabilitacji zawodowej
	Odszkodowanie z tytułu utraconych przedmiotów
	Zasiłek pogrzebowy
	Odprawa pośmiertna
	Odszkodowanie z tytułu śmierci
	Inne
KOSZT ODSZKODOWAŃ

VIII. INNE KOSZTY

Lp.	Opis kosztów	Koszt
	Kary umowne
KOSZTY INNE RAZEM:
KOSZT WYPADKU
IX. ODSZKODOWANIA OTRZYMANE PRZEZ PRZEDSIĘBIORSTWO Z INSTYTUCJI UBEZPIECZENIOWYCH - zmniejszające koszty wypadku
Lp.	Odszkodowanie za straty materialne (wyszczególnione w p. IV)	Kwota
OTRZYMANE ODSZKODOWANIA RAZEM
KOSZT WYPADKU

Wypełniający:

Imię i nazwisko Data

Stanowisko Podpis

1

---