SEMINARIUM 6

ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE

Zakażenie oportunistyczne: zakażenie występujące u pacjentów z obniżona odpornością, spowodowane przez drobnoustroje oportunistyczne, tzn. takie, które nie wywołują zakażeń u pacjentów z prawidłową odpornością.

Choroba oportunistyczna: choroba zakaźna wywołana przez drobnoustroje oportunistyczne.

Do zakażeń oportunistycznych usposabiają:

• Białaczki, ziarnica złośliwa, mięsaki wywodzące się z układu chłonnego

• Agranulocytoza

• AIDS

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zakażeń oportunistycznych są:

• Zabiegi chirurgiczne i przeszczepy narządów

• Leczenie kortykosteroidami, cytostatykami, antybiotykami

• Chemio i radioterapia

• Podeszły wiek

!!! Najczęściej zakażenia oportunistyczne występują w zakażeniu HIV, okresie C choroby i wywołują tu choroby oportunistyczne.

Zakażenia oportunistyczne:

1. Zakażenia bakteryjne, liczne i nawracające, u dziecka poniżej 13 roku życia

2. Kandydoza oskrzeli, tchawicy i płuc

3. Kandydoza przełyku

4. Rozsiana lub pozapłucna kokcoidomykoza

5. Pozapłucna kryptokokoza

6. Kryptosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc

7. Choroba wywołana CMV (poza dotyczącą wątroby, śledziony, węzłów chłonnych) u pacjenta powyżej 1 miesiąca życia

8. Zapalenie siatkówki CMV

9. HSV przewlekłe owrzodzenie utrzymujące się dłużej niż miesiąc, bądź zapalenie powyżej 1 miesiąca życia

10. Rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza

11. Izosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc

12. Mycobacterium tuberculosis, zmiany w obrębie płuc u osoby dorosłej lub dorastającej (ponad 13 lat)

13. Mycobacterium avium complex lub Mycobacterium kansasi, zmiany rozsiane lub pozapłucne

14. Mycobacterium tuberculosis zmiany pozapłucne

15. Mycobacterium gatunków innych niż wymienione powyżej lub nieokreślone gatunki, zmiany rozsiane lub pozapłucne

16. Zapalenie płuc Pneumocystis carinii

17. Nawracające zapalenia płuc

18. Postępująca wieloogniskowa leukencefalopatia

19. Nawracająca posocznica z rodzaju Salmonella (poza wywołującymi dur brzuszny i dury rzekome)

20. Toxoplazmoza mózgu u pacjenta powyżej 1 miesiąca życia

Inne pozaoportunistyczne

21. inwazyjny rak szyjki macicy

22. zespół wyniszczenia w AIDS

23. chłoniaki pierwotne mózgu

24. chłoniaki immunoblastyczne

25. chłoniak Burkitta

PNEUMOCYSTOZA

• objawy kliniczne:

• męczący suchy kaszel

• duszność najpierw wysiłkowa, potem spoczynkowa

• gorączka na początku mierna

• w RTG i osłuchowo często brak zmian, potem zmiany śródmiąższowe, skrajnie „mleczna szyba”

• rozpoznanie PCP, kryteria ACTG:

1. występowanie w ciągu ostatnich 3 miesięcy duszności wysiłkowej lub suchego kaszlu

2. obustronne, rozlane zmiany śródmiąższowe w RTG oraz obraz obustronnych rozlanych zmian w płucach w scyntygrafii galenowej

3. odpowiedź na leczenie TMP-SMX (trymetoprim- sulfametoksazol) lub pentamidyną lub innym p/pneumocystozowym lekiem

4. potwierdzenie histologiczne P. carnii w BAL lub w plwocinie

• leczenie:

• trymetoprim- sulfametoksazol (Biseptol)

• 15 - 20 mg TMP i 75 - 100 mg SMX na kg mc / dobę w 4 dawkach podzielonych

• p.o. lub i.v. we wlewie kroplowym

• przez 21 dni

• uwagi:

• zalecane jest stosowanie leku p.o.

• przy leczeniu i.v. często występuje hiponatremia

• w ciągu pierwszych 3 - 4 dni często obserwuje się pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, jak również nasilenie zmian w RTG

• istotną poprawę stanu klinicznego obserwuje się po 7 - 10 dobach leczenia

• objawy uboczne

• wysypka

• leukopenia

• pentamidyna i.v.

• lek alternatywny w stosunku do biseptolu

• należy ją stosować jeśli:

1. wystąpi nietolerancja na biseptol

2. wystąpią objawy uboczne

3. nie ma poprawy stanu zdrowia pacjenta

• dapsone

• klindamycyna

• profilaktyka

• 960mg biseptolu / dzień lub 960 mg 3 × w tygodniu

• można odstawić gdy CD4 będą powyżej 200 / mm³ przez 3 - 6 miesięcy

• profilaktykę jw. włączamy u pacjenta z CD poniżej 200 / mm³ który nie chorował i odstawiamy gdy CD4 będą powyżej 200 / mm³ przez 3 - 6 miesięcy

KANDYDIAZA

• za większość C. albicans (80 - 90%)

• inne: C. galabrata, kruri, tropicalis,

• CD 200 - 500 / mm³

• Postać rzekomobłoniasta - małe (1 - 2 mm ) do wielkich , białych nalotów na błonach śluzowych, usuwane pozostawiają rumieniowatą, krwawą podstawę

• Postać rumieniowa - niewielkie czerwone plamki na podniebieniu miękkim, języczku

• Zajady

• Postać hiperkeratotyczna

• Rozpoznanie kandydozy przełyku wg kryteriów ACTG

• Pewne - mikroskopowe badanie materiału pobranego bezpośrednio ze zmian w przełyku (nie z posiewu)

• Prawdopodobne (wszystkie 3 muszą być spełnione):

• Niedawne występowanie bólu zamostkowego lub przy przełykaniu

• Kandydioza jamy ustnej - białe naloty na podstawie rumieniowej lub stwierdzenie w badaniu mikroskopowym grzyba z pobranej zmiany

• Poprawa po leczeniu p/grzybiczym

• + obraz endoskopowy grzybicy przełyku → nalot, plamki

KRYPTOKOKOZA

• kryptokokoza OUN

• gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, w 25% objawy oponowe, w 10% objawy ogniskowe

• często razem: posiew płynu m-r i krwi

• rokowanie złe

• rozpoznanie:

• objawy kliniczne zapalenia opon m-r lub innych

• preparat bezpośredni, dodatkowo hodowla z krwi, płynu m-r

• stwierdzenie obecności ag kryptokokowego w płynie m-r, krwi lub bioptacie chorej tkanki

• zmiany w płynie m-r:

• w 35% wzrost białka

• w 25% cytoza powyżej 20 komórek

• w 20% obniżony cukier

• leczenie:

• miejscowe: pochodne enolowe

• ...

• ketokonazol

• flukonazol

• itrakonazol

pochodne polienowe

• amfoterycyna B

5-fluorocytozyna

• flucytozyna

• rekomendacje leczenia kryptokokozy:

• leczenie wdrażamy po ustaleniu rozpoznania

• leczenie ciężkich przypadków z zaburzeniami świadomości

• amfoterycyna B + flucytozyna

• leczenie indukcyjne lekkich przypadków

• flukonazol 400

• itrakonazol 400

• profilaktyka wtórna

• flukonazol 200 mg / d przez 8 - 10 tyg, gdy CD4 >100

• profilaktyka pierwotna

• ketokonazol

• flukonazol

TOXOPLAZMOZA

• Rozpoznanie toxoplazmowego zapalenia mózgu wg kryteriów ACTG:

• W badaniu neurologicznym: nowostwierdzone zmiany ogniskowe lub zaburzenia świadomości

• W obrazie CT lub MRI: zmiany ogniskowe z efektem masy lub wzmacniające lub po podaniu kontrastu

• Obecność w surowicy przeciwciał p/toksoplazmozie

• Potwierdzenie histologiczne w materiale pobranym

• Prewencja ekspozycji:

• Unikać

• Myć ręce

• Nie kontaktować się z kotami

• Profilaktyka pierwotna : biseptol, gdy CD4 poniżej 100

• Leczenie:

• 6 tygodni

• pirymetamina 100 - 200 mg p.o. w dawce początkowej, następnie 50 - 100 mg p.o.

• kwas folinowy 10 - 20 mg p.o. (blokują syntezę kwasu foliowego)

• sulfadiazyna (1000 i 1500 mg co 6h p.o.)

KRYPTOSPORYDIOZA

• po spożyciu zakażonej wody lub zakażonych pokarmów, na drodze fekalno-oralnej

• u osób z obniżoną odpornością może być przyczyną przewlekłych, zagrażających życiu biegunek

• przy CD

INFEKCJE BAKTERYJNE NIESWOISTE

BAKTERYJNE ZAP. PŁUC ATYPOWE

POSOCZNICA SALMONELLOWA

• uogólniona postać

• nietypowe lokalizacje

• posocznica 2 × u HIV jest to kryterium rozpoznania

• uwaga na zmiany kostne

INFEKCJE BAKTERYJNE SWOISTE

GRUŹLICA

• objawy kliniczne:

• poty nocne

• gorączka

• spadek wagi

• zmęczenie

• kaszel, odksztuszanie

• krwioplucie

• duszność

• bóle

• objawy ze strony narządów w przypadku pozapłucnej gruźlicy (HIV - wch)

• diagnostyka

• gruźlica płuc

• plwocina indukowana przez 3 kolejne dni

• popłuczyny żołądkowe

• popłuczyny oskrzelowe + wydzielina oskrzelowa z bronchoskopii

• popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelikowe BAL

• gruźlica pozapłucna

• płyn m-r

• szpik

• krew (u chorych na AIDS)

• mocz

• płyny

• wydzielina ropna z zatok

• metody diagnostyczne

• metoda Ziehl-Nielsena

• hodowla

• identyfikacja gatunków

• test wrażliwości na leki

• metoda radiometryczna BACTEC

• test niacynowy (+ M.tuberculosis, - prątki atypowe)

• kryteria rozpoznania:

• gruźlica płucna

• pewne - potwierdzenie bakteriologioczne, preparat bezpośredni +, hodowla+, potwierdzenie RTG

• wysoce prawdopodobne - + odczyn tuberkulinowy, niepewny RTG klatki piersiowej

ZAKAŻENIE PRĄTKAMI ATYPOWYMI

• gdy CD4 spada poniżej 50 / mm³

• Mycobacterium avium complex 95%

• M. intracellulare

• M. avium

• Mycobacterium kansasi 2,5%

• Pozostałe 2,5%

• Objawy kliniczne:

• Gorączka

• Poty nocne

• Zmęczenie

• Utrata wagi

• Bóle brzucha

• Biegunka

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Powiększenie wątroby i śledziony

• Anemia

• Wzrost FALK

• Zespół rekonstrukcji immunologicznej - niekorzystny, leczenie retrowirusowe może zaostrzyć przebieg gruźlicy, zakażenia CMV lub MAC, dlatego nie wdrażamy go przed podleczeniem choroby jw

• Kryteria rozpoznania:

• Wyhodowanie MAC z krwi

• Stwierdzenie colitis, który musi być potwierdzony rektoskopowo przez uzyskanie MAC z jelita

• Stwierdzenie mycobakteriozy płucnej, potwierdzonej przez hodowlę, ale warunkiem jest nie wyhodowanie innych patogenów) i cech choroby wieloukładowej

• Wyhodowanie MAC z innych niż płuca, węzły chłonne, skóra i

• Leczenie mycobakteriozy:

• Klarytromycyna i etambutol

• Profilaktyka (CD4 poniżej 50)

• Klarytromycyna

• Summamed

• Do CD4 powyżej 100 - 150 przez 6 miesięcy

WIRUSY HERPES

• Owrzodzenie powyżej 3 miesięcy narządów płciowych, śluzówek jamy ustnej

• CMV CD poniżej 50 - zapalenie siatkówki, spadek ostrości wzroku, ograniczenie

☺UWAGA!!! Notatki nie są kompletne, uzupełniajcie je w trakcie seminariów !

1

---