Planowane regulacje prawne dotyczące odpowiedzialności cywilnej z tytułu błędu medycznego
25.10.2010
Dr n. praw. Rafał Kubiak
p. o. kierownika Zakładu Prawa Medycznego
Katedra Nauk Humanistycznych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
I. Problematyka odpowiedzialności lekarza za spowodowanie uszczerbku na zdrowiu albo śmierci w wyniku tzw. błędu medycznego pojawiła się już w czasach starożytnych. Odpowiednie regulacje zawierał bowiem Kodeks Hammurabiego. Stanowił on, iż w przypadku spowodowania śmierci pacjenta na skutek zabiegu operacyjnego, ewentualnie uszkodzenia oka przy usuwaniu zaćmy, lekarzowi należało obciąć ręce. W praktyce jednak sankcje były mniej dotkliwe i niekiedy ograniczały się do kar pieniężnych.
W prawie rzymskim omawianym kwestiom poświęcone były dwa akty: Lex Pompeia i Lex Cornelia. Przewidywały one surową odpowiedzialność, gdyż jeśli lekarz spowodował śmierć pacjenta poprzez podanie niewłaściwego leku, czyn ten kwalifikowano jako zabójstwo.
Bardziej postępowe rozwiązania przewidywano w starożytnym Egipcie. Badano bowiem, czy uszczerbek na zdrowiu został spowodowany postępowaniem terapeutycznym, które było sprzeczne z zasadami określonymi w księdze boga mądrości Tota. W ujęciu tym można odnaleźć pewne analogie do konstrukcji występujących współcześnie. Obecnie bowiem również dokonuje się oceny, czy zachowanie lekarza było zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej, a więc czy leczenie przebiegało lege artis.
W okresie średniowiecza zakres odpowiedzialności lekarza był zróżnicowany w zależności od przynależności stanowej pacjenta. W przypadku chorych wywodzących się ze stanów niskich, lekarz był obowiązany jedynie do pokrycia kosztów leczenia.
Pojęcie błędu medycznego po raz pierwszy pojawiło się w prawie w Constitutio Criminalis Carolina z 1532 r. W akcie tym użyto zwrotu "Unkunst". Lekarz był karany, jeśli odpowiednia grupa specjalistów ustaliła, iż nastąpiło popełnienie błędu w warunkach umożliwiających spokojne podjęcie decyzji. Odpowiedzialność była zatem wyłączona, gdy błąd został spowodowany nagłością przypadku.
W XIX wieku przyjmowano różne koncepcje odpowiedzialności z tytułu błędu medycznego. Z jednej bowiem strony uznawano, iż każde niepowodzenie w leczeniu powinno być sankcjonowane, z drugiej zaś dopuszczano dużą swobodę działań lekarza1.
W prawie polskim od XIX wieku normowano odpowiedzialność karną lekarza za błąd medyczny. Rozwiązania takie znalazły się np. w Kodeksie karzącym Królestwa Polskiego i Kodeksie kar głównych i poprawczych. Akty te przewidywały odpowiedzialność niezależnie od wyrządzenia uszczerbku na zdrowiu. Czyn zabroniony polegał na popełnieniu błędu "w sztuce". Groziła za niego kara zakazu wykonywania zawodu2. W polskich XX-wiecznych Kodeksach karnych ustawodawca nie zdecydował się jednak stypizować takiego czynu3. Współcześnie więc uszkodzenie ciała lub spowodowanie śmierci spowodowane błędem medycznym kwalifikowane jest jako odpowiednie przestępstwo nieumyślne (np. art. 155 K.k. - nieumyślne spowodowanie śmierci).
II. Równolegle z sankcją karną może wystąpić odpowiedzialność cywilna. Spowodowanie wspomnianych skutków dla zdrowia czy życia pacjenta kwalifikowane jest jako wyrządzenie szkody na osobie. Umożliwia to więc dochodzenie roszczeń odszkodowawczych. Ponadto, powód może domagać się również stosownego zadośćuczynienia. Uprawnienie to zostało wzmocnione w wyniku wejścia w życie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta4. W art. 4 stanowi ona bowiem, iż w przypadku zawinionego naruszenia praw pacjenta, może on dochodzić zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na zasadach określonych w art. 448 K.c.
W praktyce jednak orzeczenie o odpowiedzialności cywilnej lekarza jest procesem skomplikowanym i długotrwałym. W obecnym modelu sprawy takie należą do właściwości sądów powszechnych, a postępowanie przeprowadzane jest według zasad procedury cywilnej. Wystąpienie z pozwem łączy się więc z koniecznością wniesienia opłaty sądowej, która niekiedy może być bardzo wysoka (wpis ma bowiem charakter stosunkowy obliczany od wartości przedmiotu sporu w granicach od 30 zł do 100 000 zł). Konieczność drobiazgowego rozpatrzenia sprawy, ustalenia związku przyczynowego między zachowaniem lekarza a wyrządzoną szkodą oraz określenie wartości świadczeń (odszkodowania, renty, zadośćuczynienia) powodują, iż powód może oczekiwać na wydanie wyroku nawet kilka lat. Z danych uzyskanych z Ministerstwa Sprawiedliwości wynika, że średni czas rozpatrzenia sprawy wynosił 4 lata, a w ekstremalnych przypadkach wyrok był wydawany nawet po 10 latach.
Taki stan rzeczy zainspirował Ministerstwo Zdrowia do opracowania nowych zasad odpowiedzialności za błąd medyczny, które uprościłyby i przyspieszyły procedury uzyskania świadczeń. Temu celowi ma służyć projekt nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw (ogłoszony na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia w dniu 11.10.2010 r.).
W wyniku tej noweli ma zostać wprowadzony do ustawy nowy rozdział pt. "Zasady i tryb ustalania odszkodowania za błędy medyczne".
III. Ważnym novum w tym projekcie jest zdefiniowanie pojęcia błędu medycznego. Dotychczas bowiem ustawodawca nie określał tego terminu. Był on więc opisywany jedynie w doktrynie (medycznej i prawnej) oraz orzecznictwie sądowym. Przykładowo zatem L. Wachholz twierdził, iż błędem medycznym jest "Nierozmyślne uszkodzenie ciała lub pozbawienie życia chorego, dokonane przez lekarza lub inną osobę do leczniczej działalności upoważnioną, a to wskutek nieświadomości zasad lub zaniedbania"5. Podobne stanowisko zajmował W. Grzywo-Dąbrowski, który wskazywał, że "za swoją czynność (w pojęciu błędu lekarskiego) lekarz może być odpowiedzialny tylko wtedy, gdy przekroczył ze szkodą dla chorego ogólnie przyjęte zasady postępowania w wypadku zwykłym, niewymagającym jakiś nadzwyczajnych umiejętności i zdolności , oraz gdy jednocześnie da się ustalić ścisły związek przyczynowy między tą czynnością […] a wynikłą stąd szkodą dla chorego"6.
Wśród wypowiedzi przedstawicieli doktryny prawa można przykładowo podać określenie zaproponowane przez A. Liszewską, która definiuje taki błąd jako: "Naruszenie przez lekarza (świadomego tego, że podejmuje czynność medyczną) obowiązujących go w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę do stwierdzenia naruszenia obowiązku ostrożności"7. Podobne ujęcie można znaleźć w literaturze cywilistycznej. Na przykład M. Nesterowicz uważa, iż "Błąd lekarski należy traktować ściśle jako postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej"8.
Wszystkie te definicje akcentują więc naruszenie wymaganych standardów postępowania, w efekcie czego dochodziło do naruszenia (ewentualnie narażenia) dóbr pacjenta.
Z tego dorobku skorzystali projektodawcy omawianego przedłożenia. Opisują oni bowiem błąd medyczny jako:
"Zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta będące następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:
1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,
2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego."
Ustalenie tak rozumianego błędu medycznego będzie punktem wyjścia dla uzyskania przez zainteresowanego (w szczególności pacjenta) odszkodowania lub zadośćuczynienia.
IV. W nowym modelu omawiane sprawy mają należeć do właściwości tzw. wojewódzkich komisji do spraw orzekania o błędach medycznych. Podmioty te będą miały swe siedziby przy urzędach wojewódzkich. Komisji takich zostanie zatem powołanych 16. W ich skład będą wchodzić lekarze oraz prawnicy (łącznie 12 osób). Projekt ustawy szczegółowo określa zasady powoływania członków Komisji, ich zadania i obowiązki oraz zasady procedowania przed Komisją.
V. Postępowanie ma być wszczynane na wniosek uprawnionego podmiotu. W przypadku, gdy następstwem błędu medycznego jest uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, wniosek taki będzie mógł złożyć pacjent albo jego przedstawiciel ustawowy. Natomiast w sytuacji zgonu chorego - jego spadkobiercy. Projekt limituje jednak termin, w jakim powinno nastąpić złożenie wniosku. Zgodnie z planowanym art. 67c ust. 2, wniosek składa się w ciągu 1 roku od powzięcia informacji o uszczerbku na zdrowiu albo o zgonie pacjenta, nie później jednak niż w okresie 3 lat od zajścia tych zdarzeń. Przy czym przewiduje się, iż w sytuacji zgonu chorego rozpoczęcie obliczania wspomnianego rocznego okresu nastąpi po zakończeniu postępowania spadkowego.
Projekt precyzyjnie wylicza elementy składowe wniosku, a w szczególności wymaga, by dołączone były do niego dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku. Stanowi również o jego odpłatności w kwocie 200 zł. Wnioskodawca powinien określić również wartość odszkodowania lub zadośćuczynienia, którego się domaga.
Po wpłynięciu wniosku (spełniającego warunki formalne) Komisja przekazuje go szpitalowi, którego dotyczy sprawa. W tym miejscu warto podkreślić, iż planowane rozwiązania mają objąć wyłącznie szpitale. Takie zawężenie podmiotowe - zdaniem projektodawców - jest uzasadnione dwoma okolicznościami. Po pierwsze, zgodnie ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi9, to szpitale mają obowiązek przeciwdziałać zakażeniom wewnątrzszpitalnym. Po wtóre, w szpitalach dokonuje się większości skomplikowanych procedur medycznych, obarczonych podwyższonym ryzykiem dla zdrowia lub życia pacjenta. Można więc założyć, iż w tym też zakresie dochodzi do błędów medycznych, które mogą być podstawą roszczeń pacjenta. Projektodawcy nie wykluczają jednak w przyszłości nowelizacji planowanych rozwiązań w kierunku poszerzenia ich zakresu podmiotowego (i objęcia nimi np. lekarzy prowadzących indywidualną czy grupową praktykę).
Szpital po otrzymaniu wspomnianej dokumentacji powinien zająć swe stanowisko w terminie 21 dni od jej doręczenia. Jeśli termin ten upłynie bezskutecznie, przyjmuje się, iż szpital akceptuje wniosek i wskazane w nim roszczenia. Rozwiązanie to niewątpliwie ma służyć przyspieszeniu procedury i ochronie praw wnioskodawcy. Może jednak nastręczać trudności szpitalowi (zwłaszcza w sytuacji nadesłania wielu wniosków w krótkim okresie czasu). Wskazane 3 tygodnie mogą okazać się niewystarczające do zgromadzenia, przeanalizowania i opracowania materiałów w szpitalu oraz przygotowania na tej podstawie jego stanowiska.
Po uzyskaniu odpowiedzi od szpitala Komisja ma ustalić, czy "zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło błąd medyczny". Komisja nie będzie jednak zajmować się zbadaniem innych warunków odpowiedzialności cywilnej. W szczególności więc nie będzie ustalała przebiegu związku przyczynowego oraz wartości szkody, a co za tym idzie kwoty odszkodowania, a także winy sprawcy szkody. Posunięcie to ma na celu uproszczenie i skrócenie procedur. Brak zbadania np. związku przyczynowego może jednak budzić wątpliwości. Zgodnie bowiem z art. 361 § 1 K.c. przesłanką odpowiedzialności cywilnej jest wystąpienie tzw. adekwatnego związku przyczynowego. Sprawca szkody może zatem odpowiadać jedynie za normalne następstwa swego działania lub zaniechania. Należy zatem ustalić, czy określone zachowanie jest warunkiem sine qua non skutku oraz - w oparciu o wiedzę specjalistyczną i doświadczenie życiowe - czy następstwo to jest normalne, typowe10. Nie zawsze bowiem błędne leczenie musi być przyczyną szkody. Ta może powstawać w wyniku zupełnie innych zdarzeń. Wydaje się więc, iż pominięcie tej przesłanki odpowiedzialności może zafałszować obraz przebiegu zdarzenia i doprowadzić do nieprawidłowych ustaleń. Bezspornie jednak taki sposób procedowania przyspieszy całe postępowanie.
W takcie swoich prac Komisja będzie mogła wzywać wnioskodawcę, szpital oraz osoby w nim zatrudnione do składania wyjaśnień. Ponadto została wyposażona w prawo żądania dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpital. Będzie mogła też wizytować pomieszczenia i urządzenia szpitala oraz przeprowadzać postępowanie wyjaśniające w szpitalu.
Ostatecznie, w terminie 3 miesięcy od dnia złożenia wniosku, Komisja powinna wydać pisemne orzeczenie o stwierdzeniu błędu medycznego albo jego braku. Rozstrzygnięcie to będzie doręczane wnioskodawcy, szpitalowi oraz zakładowi ubezpieczeń. W planowanym modelu bowiem podmiotem zobowiązanym do wypłaty świadczeń będzie wspomniany zakład ubezpieczeń. Projekt ustawy przewiduje więc, iż wszystkie szpitale będą obowiązane zawrzeć umowę ubezpieczenia "obejmującą szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych" (art. 17a, który ma zostać dodany w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej). Szczegóły dotyczące zakresu obowiązku ubezpieczeniowego, terminu jego powstania oraz minimalnej sumy gwarancyjnej ma określać rozporządzenie wykonawcze.
Podmioty, które otrzymają orzeczenie Komisji będą mieć prawo złożenia wniosku (umotywowanego) o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Komisję. Nie przewiduje się natomiast innych środków odwoławczych. Wspomniany wniosek powinien być rozpatrzony w ciągu 30 dni od jego otrzymania.
Ustalenia Komisji w sferze błędu medycznego mają być wiążące dla zakładu ubezpieczeń. Podmiot ten będzie więc zobowiązany przedstawić swą propozycję wysokości odszkodowania lub zadośćuczynienia. Jednocześnie projekt ustawy określa ich górną granicę. Zgodnie bowiem z art. 67k ust. 7 maksymalna wartość tych świadczeń wynosi:
100 000 zł - w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia,
300 000 zł - w sytuacji zgonu pacjenta.
Propozycja zakładu ubezpieczeń powinna być złożona w terminie 7 dni od uprawomocnienia się orzeczenia Komisji, czyli od upływu terminu do złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy albo też od daty doręczenia orzeczenia Komisji wydanego po rozpatrzeniu ponownym sprawy. Projekt przewiduje istotną konsekwencję dla zakładu ubezpieczeń, jeśli nie przedstawi on swej propozycji w ustawowym terminie. Wówczas bowiem będzie on zobowiązany do wypłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia w wysokości wskazanej we wniosku, nie wyższej jednak od maksymalnych wartości tych świadczeń. W takim przypadku wnioskodawca otrzyma od Komisji odpowiednie zaświadczenie, które będzie stanowić tzw. tytuł wykonawczy.
Jeśli zakład przedstawi swą propozycję, Komisja przekazuje ją wnioskodawcy. Może on wówczas podjąć alternatywną decyzję:
Przyjąć propozycję i jednocześnie złożyć oświadczenie, iż zrzeka się wszelkich roszczeń odszkodowawczych lub o zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę, mogących wynikać ze zdarzeń będących przedmiotem orzeczenia Komisji w zakresie szkód, jakie ujawniły się do momentu złożenia wniosku. Jeśli wnioskodawca zaakceptuje wspomnianą propozycję, staje się ona tytułem wykonawczym.
Wnioskodawca może również propozycję odrzucić. W takim razie pozostaje mu dochodzenie roszczeń na drodze sądowej na zasadach ogólnych.
Planowane zmiany mają wejść w życie z dniem 1 stycznia 2012 r., przy czym w terminie 14 dni od ogłoszenia ustawy w Dzienniku Ustaw ma rozpocząć się proces tworzenia Komisji.
VI. Projektodawcy przewidują, iż nową procedurą będzie objęte rocznie około 230 spraw. Wydaje się jednak, że te szacunki są zbyt optymistyczne. Z uzasadnienia projektu wynika bowiem, iż w 2009 r. NFZ sfinansował ponad 8,3 mln hospitalizacji w leczeniu szpitalnym. Z badań statystycznych wynika zaś, iż błąd medyczny występuje w co dziesiątej hospitalizacji. Oznacza to, że rocznie można przyjąć ok. 830 tys. błędów medycznych. Obecnie w istocie jedynie bardzo rzadko sprawy takie trafiają na wokandę sądową. Przyczyny takiego stanu rzeczy były już przedstawione i powołują się na nie również projektodawcy: nadmierny czas oczekiwania na rozpatrzenie sprawy oraz zbyt duże koszty postępowania. Nowa propozycja ma jednak właśnie przeciwdziałać tym ograniczeniom poprzez znaczne skrócenie samej procedury, jak i ustawowe określenie opłaty na stosunkowo niskim poziomie. Takie posunięcie może więc spowodować wzrost postępowań w omawianych sprawach. Przyjmując więc, iż jedynie co dziesiąty z uprawnionych wystąpi z wnioskiem do Komisji, liczba spraw do rozpatrzenia w danym roku wyniesie ok. 83 000. Biorąc pod uwagę, iż na terenie całego kraju ma działać 16 Komisji, na jedną przypadnie więc średnio ponad 5200 spraw rocznie. Można mieć zatem uzasadnione wątpliwości co do wydolności tego systemu. Jaki kształt przybierze jednak prezentowane przedłożenie oraz w jaki sposób będzie ono funkcjonować w praktyce - czas pokaże.
Z. Marek: Błąd medyczny, Kraków 1999; s. 22-25.
A. Liszewska: Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998; s. 31-32.
Penalizację popełnienia błędu przewidywał projekt Kodeksu karnego, opublikowany w 1963 r. W art. 191 stanowił on bowiem:
"§ 1. Kto przez wadliwe wykonanie czynności zawodowej powoduje z winy nieumyślnej śmierć człowieka, podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 10.
§ 2. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 z winy nieumyślnej wadliwe wykonał czynność zawodową, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 8."
Natomiast art. 197 miał otrzymać brzmienie:
"§ 1. Kto przez wadliwe wykonanie czynności zawodowej powoduje z winy nieumyślnej ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia człowieka, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 2. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 z winy nieumyślnej wadliwe wykonał czynność zawodową, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 6."
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r., Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417, z późn. zm.
L. Wachholz: Medycyna sądowa, Kraków 1925; s. 429.
W. Grzywo-Dąbrowski: Medycyna sądowa dla prawników, Warszawa 1957; s. 374.
A. Liszewska: Odpowiedzialność…; s. 28.
M. Nesterowicz: Prawo medyczne, Toruń 2000; s. 133.
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r., Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.
Por. przykładowo: G. Bieniek (red.): Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga trzecia. Zobowiązania, t. 1, Warszawa 2001; s. 58-59.