Podanie o wydanie odpisu

___________________________________________________________________________ ....................................

/data/

.............................................

/imię i nazwisko osoby

składającej wniosek/

.............................................

/adres/

Urząd Stanu Cywilnego

w D U K L I

Zwracam się z prośbą o wydanie odpisu /skróconego, zupełnego/ *

1. aktu urodzenia .............................................................................................................

/podać imiona, nazwisko, naz. rod., datę i miejsce ur. osoby, której akt dotyczy/

......................................................................................................................................

imiona i nazwiska rodowe rodziców/

2. aktu małżeństwa ..........................................................................................................

/podać datę i miejsce zawarcia małżeństwa

....................................................................................................................................................................................

imiona i nazwiska rod. osób, których akt dotyczy/

3.aktu zgonu .....................................................................................................................

/podać imię i nazwisko zmarłego, datę i miejsce zgonu/

Odpis żądanego aktu potrzebny jest w sprawie ...............................................................

.........................................

/podpis/

*-właściwy podkreślić

---