, dnia

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

(adres, nr PESEL)

Znak: (znak orzeczenia lekarza orzecznika)

Oddział ZUS w

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w

(siedziba, adres)

SPRZECIW OD ORZECZENIA LEKARZA ORZECZNIKA

Wnoszę sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika z dnia . Lekarz stwierdził u mnie tylko częściową niezdolność do pracy (ewentualnie: nie stwierdził u mnie występowania niezdolności do pracy).

Powyższemu orzeczeniu zarzucam .

Proszę o skierowanie mnie na Komisję Lekarską.

(podpis)

---