PORAŻENIE NERWU POŚRODKOWEGO
A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
EPIDEMIOLOGIA:
•
ETIOLOGIA:
• więzadło Struthersa :
u ok. 3% ludzi występuje na przyśrodkowej powierzchni kości ramiennej wyrostek nadkłykciowy
między nim, a nadkłykciem przyśrodkowym rozciąga się owe więzadło
może uciskać przebiegający pod nim nerw pośrodkowy i t. ramienną
• nieprawidłowe naczynia przeszywajace :
mogą przeszywać pień nerwu
objawy mogą wystąpić w sposób nagły
• urazy barku :
rzadko powodują uszkodzenie n. pośrodkowego
• uraz okolicy łokciowej (zwł. złamania nadkłykciowe) :
często uszkodzenie pnia nerwu, lub jego gałęzi n. międzykostnego przedniego
• zespół m. nawrotnego obłego :
ucisk miedzy głowami tego mięśnia
• zespół cieśni nadgarstka :
ucisk przez przerośniety troczek zginaczy
najczęstsza przyczyna uszkodzenia n. posrodkowego
PATOGENEZA:
• przebieg nerwu :
rozpoczyna się w dole pachowym z pęczków przysrodkowego (C8 - Th1) i bocznego (C5 - C6)
łączą się na przedniej powierzchni a. axillaris
biegnie w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego
krzyżuje a. brachialis przechodząc z jej strony bocznej na przyśrodkową
do dołu łokciowego wchodzi pod rozścięgnem m. dwugłowego
w górnej części przedramienia między głowami m. pronator teres
nastepnie głeboko między m. flexor digitorum superficialis i profundus
w dolnej części przedramienia powierzchownie między ścięgnami m. flexor carpi radialis i m. palmaris longus w kanale nadgarstka pod troczkiem zginaczy
przechodzi na dłoń
dzieli się na nn. digitales palmares communes, a te na nn. digitales palmares prioprii
• zakres zaopatrywania :
większość mięśni przedniej grupy przedramienia :
m. pronator teres
m. palmaris longus
m. flexor carpi radialis
m. flexor digitorum profundus (brzusiec dla 2 i 3 palca)
m. flexor digitorum superficialis
m. flexor pollicis longus
m. pronator quadratus
większość mięśni kłebu kciuka :
m. odwodziciel krótki
caput superficiale m. flexoris pollicis brevis
m. przeciwwstawiacz
2, lub 3 pierwsze mięśnie glistowate
skróra 2/3 dłoni od strony promieniowej i 3,5 palca po stronie dłoniowej
po stronie grzbietowej te palce w obrębie paliczków środkowych i dalszych
OBRAZ KLINICZNY:
• utrudnienie nawracania przedramienia :
ze względu na uszkodzenie mm. nawracaczy
• utrudnienie zginania dłoniowego nadgarstka :
czynność ta jest znacznie osłabiona, jednak m. flexor carpi ulnaris zgina (ręka odchyla się jednocześnie w stronę łokciową)
• utrudnione zginanie palców :
zaciśnięcie pieści jest niemożliwe
zgina się jedynie palec 4 i 5, ale i tak nie całkiem bo m. zginacz powierzchowny jest porażony
zgięcie palca 2 i 3 może odbywać się tylko w nieznacznym stopniu i to tylko w stawach śródręczno - paliczkowych na które działają mm. międzykostne unerwione przez n. ulnaris
wskutek w. wym. zaburzeń przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk, wskaziciel i palec środkowy pozostają wyprostowane (ręka błogosławiąca)
• upośledzenie ruchów kciuka :
nie można wykonać zginania i przeciwwstawiania
przywodzenie odbywa się prawidłowo (n. ulnaris)
odwodzenie jest zachowane częściowo (zachowana czynność m. odwodziciela długiego)
ze względu na niemożność przeciwwstawiania i zginania z jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń (ręka małpia)
• zaniki mięśni kłębu :
po pewnym czasie
• zaburzenia czuciowe : tj unerwienie czuciowe
ZESPOŁY UCISKOWE :
• zespół mieśnia nawrotnego obłego :
występuje ucisk pomiędzy głowami tego mięśnia
nieraz stwierdza się tylko bolesność górnej części przedramienia
po dłuższej pracy ręcznej pojawiać się mogą parestezje i drętwienia palców oraz osłabienie siły mięśniowej ręki
ucisk na górna część przedramienia może wywołać ból
niekiedy objaw Tinela w tej okolicy
• zespół nerwu międzykostnego przedniego :
występuje porażenie m.pronator quadratus (odnerwienie w EMG) i dwu pierwszych mm. glistowatych
upośledzenie zgięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym i palca wskazującego w stawie międzypaliczkowym dalszym, czasem także zginanie palca 3
• zespół cieśni nadgarstka :
- vide zespół cieśni nadgtrstka
PORAŻENIE NERWU ŁOKCIOWEGO
A. Bochenek „Aantomia człowieka tom V“
R. Mazur i wsp. „Podstwy kliniczne neurologii“
ETIOLOGIA:
• złamania nadkłykcia, lub kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej :
• pęknięcie ścięgna m. dwugłowego :
• ucisk przez arkady Struthersa :
• ucisk w kanale n. łokciowego :
przez przerosła tkankę łączną
przez przerosłą głowę przyśrodkową m. trójgłowego
przez ściegno m. trójgłowego (zespół strzelającego ścięgna)
dodatkowy mięsień : nadkłykciowo - łokciowy (występuje u 30% ludzi)
zapalenie stawu łokciowego
torbiele galaretowate pochewek ścięgnistych
przewlekły ucisk zewnętrzny :
praca biórowa
nawykowe opieranie łokcia o brzeg otwartego okna podczas jazdy samochodem
ułożenie w czasie znieczulenia ogólnego
• ucisk między głowami m. flexor carpi ulnaris :
przez pasmo powięziowe Osborne'a
• ucisk w okolicy nadgarstka (na ramus palmaris) :
przez t. łokciową (położoną bocznie do nerwu)
przez dodatkowy mięsień (dłoniowy krótki)
przez tkankę łączną
przez torbiele galaretowate pochewek ścięgnistych
PATOGENEZA:
• przebieg nerwu łokciowego :
powstaje z pęczka przyśrodkowego (C8 - Th1)
w jamie pachowej leży między tętnicą i żyłą pachową
przechodzi na ramię z t. ramienną i biegnie w bruździe przyśrodkowej m. dwugłowego
następnie oddala się od tętnicy ku tyłowi
w połowie długości ramienia przeszywa przegrodę międzymięśniową przyśrodkową
pozostaje w ścisłym związku z pasmem łącznotkankowym rozpiętym między przegrodą międzymięśniową przyśrodkową, a głową przyśrodkową mięśnia trójgłowego (arkady Struthersa)
biegnie w bruzdzie nerwu łokciowego zawijając się wokół nadkłykcia przyśrodkowego (w tej okolicy pokryty jest jedynie skórą i pasmem ścięgnistym powięzi)
między głowami m. flexor carpi ulnaris przechodzi na przedramię
biegnie między m. flexor carpi ulnaris, a m. flexor digitorum profundus
w dolnej częsci przedramienia dzieli się na ramus dorsalis manus i ramus palmaris manus
ramus dorsalis manus przechodzi na grzbiet ręki zawijając się dookoła k. łokciowej
ramus palmaris manus przechodzi pod powierzchowną warstwą troczka zginaczy (więzadłem dłoniowym nadgarstka uworzonym przez dystalną część powięzi przedramienia) na dłoniową powierzchnię ręki i dzieli się na ramus profundus i superficialis
• zakres zaopatrzenia :
m. flexor carpi ulnaris i część łokciowa m. flexor digitorum profundus (dla 3, 4 i 5 palca)
mm. kłębika
mm. międzykostne
mm. glistowate III i IV
niektóre m. kłębu :
m. przywodziciel kciuka
głowa głęboka m. zginacza krótkiego kciuka
czuciowo :
na powierzchni dłoniowej 1,5 palca od strony łokciowej
na powierzchni grzbietowej ręki 2,5 palca po stronie łokciowej
OBRAZ KLINICZNY:
• utrudnienie przywodzenia i zginania w nadgarstku :
niewiekliego stopnia
wynika z porażenia zginacza łokciowego nadgarstka
• niemożność przywodzenia i odwodzenia palców :
wynika z porażenia mm. międzykostnych i glistowatych III i IV
szczególnie osłabione przywodzenie palca małego, który pod wpływem działania prostownika (n. radialis) oddala się od palca IV
test :
między palce wkładamy kartkę i pociągamy
chory nie może jej utrzymać
• ręka szponiasta :
czynność mięśni międzykostnych i glistowatych polega m.in. na zginaniu w stawach śródręcznopaliczkowych i prostowaniu w stawach międzypaliczkowych
przy porażeniu tych mięśni wskutek przewagi mm. prostowników i długich zginaczy powstaje charakterystyczne ułożenie palców (zgięte w stawach międzypaliczkowych i wyprostowane w stawach śródręczno - paliczkowych)
szponiastość najbardziej wyrażona jest w palcu IV i V
• upośledzone zginanie palców IV i V :
szczególnie zginanie palca V jest prawie całkowicie niemożliwe
wynika z porażenia cześci przyśrodkowej mieśnia zginacza głębokiego
uwidacznia się przy próbie zacisnięcia ręki w pięść
• uposledzone przywodzenie kciuka :
na skutek porażenia m. przywodziciela
objaw Fromenta :
chory nie może utrzymać pociaganej kartki między kciukiem a wskazicielem bez zginania kciuka w stawie międzypaliczkowym (zginacz długi kciuka unerwiony przez n. pośrodkowy)
• zaniki mięśniowe :
pojawiają się pewien czas po uszkodzeniu
wygładza się kłąb V palca
pogłębiają się przesztrzenie między palcami zwł. przestrzeń między kciukiem, a wskazicielem
• zaburzenie czucia :
zwykle czucie jest całkowicie zniesione na niewielkiej części palca V
w pozostałym obszarze zaopatrywanym przez n. łokciowy stwierdza się przeczulicę, lub niedoczulicę
• zaburzenia wegetatywne :
dotyczą skóry palca małego i jego kłębika
skóra staje się sucha, sina, nadmiernie rogowaciała
mogą wystąpić zmiany troficzne paznokcia
ZESPOŁY UCISKOWE :
• zespół strzelającego ścięgna :
ucisk na n. ulnaris w jego kanale przez ścięgno m. trójgłowego
zginaniu łokcia towarzyszy głośny trzask ścięgna uderzającego o kość
• zespół cieśni kanału łokciowego :
postepujące uszkodzenie nerwu spowodowane przewlekłym uciśnięciem go w okolicy łokcia
• zespół kanału Guyona :
ucisk na ramus palmaris nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka
vide zespół kanału Guyona
PORAŻENIE NERWU PACHOWEGO
A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
EPIDEMIOLOGIA:
ETIOLOGIA:
• zwichnięcie w stawie ramiennym
• złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej
PATOGENEZA:
• anatomia nerwu :
odchodzi od pęczka tylnego
zawiera włókna C5 - C6
zaopatruje ruchowo m. naramienny i m. obły mniejszy i czuciowo skórę nad m. naramiennym
OBRAZ KLINICZNY:
• upośledzenie odwodzenia ramienia
• zaburzenia czucia nad m. naramiennym
PORAŻENIE NERWÓW PIERSIOWYCH PRZEDNICH
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
EPIDEMIOLOGIA:
• bardzo rzadko
ETIOLOGIA:
PATOGENEZA:
• anatomia nerwów :
nerw piersiowy przedni boczny odchodzi od peczka bocznego i zaopatruje część obojczykową mięśnia piersiowego większego
nerw piersiowy przedni przyśrodkowy odchodzi od pęczka przyśrodkowego i zaopatruje mostkowo - żebrową i brzuszną tego mięśnia
oba zaopatrują mięsień piersiowy mniejszy
OBRAZ KLINICZNY:
• osłabienie przywodzenia ramienia
• zanik mięśni piersiowych
PORAŻENIE NERWU PIERSIOWEGO DŁUGIEGO
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
EPIDEMIOLOGIA:
ETIOLOGIA:
• urazowe uszkodzenie splotu barkowego (awulsyjne)
• ucisk z zewnątrz :
noszenie plecaka
dźwiganie ciężarów na ramieniu połączone z unoszeniem ramienia
PATOGENEZA:
• anatomia nerwu :
nerw piersiowy długi odchodzi bezpośrednio od korzeni C5 - C7
zaopatruje mięsień zębaty przedni (ustala łopatkę)
OBRAZ KLINICZNY:
• łopatka odstająca (scapula alata)
odstawanie nasila się przy ruchach odwodzenia i prostowania ramienia
przy opieraniu się o ścianę przy zgięciu w stawie łokciowym łopatka przybliża się do kręgosłupa i unosi
ROZPOZNANIE:
•
RÓŻNICOWANIE:
• porażenie nerwu grzbietowego łopatki :
łopatka oddala się od kręgosłupa i opada
PORAŻENIE NERWU PIERSIOWO - GRZBIETOWEGO
A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
EPIDEMIOLOGIA:
• bardzo rzadko
ETIOLOGIA:
PATOGENEZA:
• anatomia nerwu :
nerw piersiowo - grzbietowy odchodzi od pęczka tylnego
zawiera włókna C6 - C8
zaopatruje mięsień najszerszy grzbietu
OBRAZ KLINICZNY:
• znaczne upośledzenie przywodzenia, prostowania i obracania ramienia do wewnątrz
- łatwo można sprawdzić plecając choremu, by sięgnął do tylnej kieszeni spodni
PORAŻENIE NERWU NADŁOPATKOWEGO
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
EPIDEMIOLOGIA:
• b. rzadko
ETIOLOGIA:
• zwichnięcie stawu barkowego
• ucisk we wcięciu łopatki pod więzadłem poprzecznym
PATOGENEZA:
• anatomia nerwu :
nerw nadłopatkowy odchodzi od pnia górnego
zaopatruje m. nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy
OBRAZ KLINICZNY:
• widoczny zanik mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego
• osłabiony ruch obrotowy ramienia na zewnątrz
PORAŻENIE NERWU MIĘŚNIOWO - SKÓRNEGO
A. Bochenek „Anatomia człowieka tomV“
EPIDEMIOLOGIA:
• izolowane porażenie n. musculocutaneus występuje bardzo rzadko
ETIOLOGIA:
• najczęściej towarzyszy złamaniu kości ramiennej
PATOGENEZA:
• anatomia nerwu :
wychodzi z pęczka bocznego (C5 - C7)
początkowo po wyjściu z jamy pachowej przebija m. brachioradialis
miedzy m. biceps brachii, a m. brachialis
w bruździe bocznej m. biceps
powyżej dołu łokciowego przebija powięź ramienia i przedłuża się w n. cutaneus antebrachii lateralis
zaopatruje :
mieśnie przednie ramienia (m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis)
skórę bocznej powierzchni przedramienia (promieniowej)
OBRAZ KLINICZNY:
• zaburzenia ruchowe :
utrudnienie zginania w stawie łokciowym
jest ono możliwe przy udziale innych mięśni (tj. m.brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis), ale wtedy występuje jednoczeście nawrócenie
utrudnienie odwracania przedramienia (m. biceps)
• zaniki mięśniowe :
po dłuższym czasie ↓ obwodu ramienia
• zaburzenia czuciowe :
- zniesienie czucia na bocznej powierzchni przedramienia
ZESPÓŁ KANAŁU GUYONA
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
ETIOLOGIA:
• ucisk na r. palmaris n. ulnaris w okolicy nadgarstka :
dodatkowy mięsień (dłoniowy krótki)
tętnica łokciowa (tętniaki, zakrzepica)
tkanka łączna
torbiele galaretowate pochewek ściegnistych
przewlekłe opieranie kłębika o kierownicę roweru
zderzenie gdy prowadzący samochód opiera dłonie na kierownicy
obrzęk i zwłóknienie po oparzeniach
PATOGENEZA:
• położenie n. łokciowego w okolicy nadgarstka :
ramus palmaris n. łokciowego leży powierzchownie na troczku zginaczy pod więzadłem dłoniowym nadgarstka utworzonym przez dystalną część powięzi przedramienia
kanał Guyona nie jest kanałem, a jedynie przestrzenią przez którą przebiega nerw
OBRAZ KLINICZNY:
objawy uszkodzenia nerwu łokciowego przy zachowanej funkcji zginacza głębokiego palców i łokciowego nadgarstka
niezaburzone czucie na grzbietowej powierzchni ręki
RÓŻNICOWANIE:
• vide zespół kanału nerwu łokciowego
LECZENIE:
• leczenie operacyjne :
- polega na uwolnieniu nerwu
10