PORAŻENIE NERWU POŚRODKOWEGO

1. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

EPIDEMIOLOGIA:

•

ETIOLOGIA:

• więzadło Struthersa :

• u ok. 3% ludzi występuje na przyśrodkowej powierzchni kości ramiennej wyrostek nadkłykciowy

• między nim, a nadkłykciem przyśrodkowym rozciąga się owe więzadło

• może uciskać przebiegający pod nim nerw pośrodkowy i t. ramienną

• nieprawidłowe naczynia przeszywajace :

• mogą przeszywać pień nerwu

• objawy mogą wystąpić w sposób nagły

• urazy barku :

• rzadko powodują uszkodzenie n. pośrodkowego

• uraz okolicy łokciowej (zwł. złamania nadkłykciowe) :

• często uszkodzenie pnia nerwu, lub jego gałęzi n. międzykostnego przedniego

• zespół m. nawrotnego obłego :

• ucisk miedzy głowami tego mięśnia

• zespół cieśni nadgarstka :

• ucisk przez przerośniety troczek zginaczy

• najczęstsza przyczyna uszkodzenia n. posrodkowego

PATOGENEZA:

• przebieg nerwu :

• rozpoczyna się w dole pachowym z pęczków przysrodkowego (C₈ - Th₁) i bocznego (C₅ - C₆)

• łączą się na przedniej powierzchni a. axillaris

• biegnie w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego

• krzyżuje a. brachialis przechodząc z jej strony bocznej na przyśrodkową

• do dołu łokciowego wchodzi pod rozścięgnem m. dwugłowego

• w górnej części przedramienia między głowami m. pronator teres

• nastepnie głeboko między m. flexor digitorum superficialis i profundus

• w dolnej części przedramienia powierzchownie między ścięgnami m. flexor carpi radialis i m. palmaris longus w kanale nadgarstka pod troczkiem zginaczy

• przechodzi na dłoń

• dzieli się na nn. digitales palmares communes, a te na nn. digitales palmares prioprii

• zakres zaopatrywania :

• większość mięśni przedniej grupy przedramienia :

• m. pronator teres

• m. palmaris longus

• m. flexor carpi radialis

• m. flexor digitorum profundus (brzusiec dla 2 i 3 palca)

• m. flexor digitorum superficialis

• m. flexor pollicis longus

• m. pronator quadratus

• większość mięśni kłebu kciuka :

• m. odwodziciel krótki

• caput superficiale m. flexoris pollicis brevis

• m. przeciwwstawiacz

• 2, lub 3 pierwsze mięśnie glistowate

• skróra 2/3 dłoni od strony promieniowej i 3,5 palca po stronie dłoniowej

• po stronie grzbietowej te palce w obrębie paliczków środkowych i dalszych

OBRAZ KLINICZNY:

• utrudnienie nawracania przedramienia :

• ze względu na uszkodzenie mm. nawracaczy

• utrudnienie zginania dłoniowego nadgarstka :

• czynność ta jest znacznie osłabiona, jednak m. flexor carpi ulnaris zgina (ręka odchyla się jednocześnie w stronę łokciową)

• utrudnione zginanie palców :

• zaciśnięcie pieści jest niemożliwe

• zgina się jedynie palec 4 i 5, ale i tak nie całkiem bo m. zginacz powierzchowny jest porażony

• zgięcie palca 2 i 3 może odbywać się tylko w nieznacznym stopniu i to tylko w stawach śródręczno - paliczkowych na które działają mm. międzykostne unerwione przez n. ulnaris

• wskutek w. wym. zaburzeń przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk, wskaziciel i palec środkowy pozostają wyprostowane (ręka błogosławiąca)

• upośledzenie ruchów kciuka :

• nie można wykonać zginania i przeciwwstawiania

• przywodzenie odbywa się prawidłowo (n. ulnaris)

• odwodzenie jest zachowane częściowo (zachowana czynność m. odwodziciela długiego)

• ze względu na niemożność przeciwwstawiania i zginania z jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń (ręka małpia)

• zaniki mięśni kłębu :

• po pewnym czasie

• zaburzenia czuciowe : tj unerwienie czuciowe

ZESPOŁY UCISKOWE :

• zespół mieśnia nawrotnego obłego :

• występuje ucisk pomiędzy głowami tego mięśnia

• nieraz stwierdza się tylko bolesność górnej części przedramienia

• po dłuższej pracy ręcznej pojawiać się mogą parestezje i drętwienia palców oraz osłabienie siły mięśniowej ręki

• ucisk na górna część przedramienia może wywołać ból

• niekiedy objaw Tinela w tej okolicy

• zespół nerwu międzykostnego przedniego :

• występuje porażenie m.pronator quadratus (odnerwienie w EMG) i dwu pierwszych mm. glistowatych

• upośledzenie zgięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym i palca wskazującego w stawie międzypaliczkowym dalszym, czasem także zginanie palca 3

• zespół cieśni nadgarstka :

- vide zespół cieśni nadgtrstka

PORAŻENIE NERWU ŁOKCIOWEGO

3. A. Bochenek „Aantomia człowieka tom V“

4. R. Mazur i wsp. „Podstwy kliniczne neurologii“

ETIOLOGIA:

• złamania nadkłykcia, lub kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej :

• pęknięcie ścięgna m. dwugłowego :

• ucisk przez arkady Struthersa :

• ucisk w kanale n. łokciowego :

• przez przerosła tkankę łączną

• przez przerosłą głowę przyśrodkową m. trójgłowego

• przez ściegno m. trójgłowego (zespół strzelającego ścięgna)

• dodatkowy mięsień : nadkłykciowo - łokciowy (występuje u 30% ludzi)

• zapalenie stawu łokciowego

• torbiele galaretowate pochewek ścięgnistych

• przewlekły ucisk zewnętrzny :

• praca biórowa

• nawykowe opieranie łokcia o brzeg otwartego okna podczas jazdy samochodem

• ułożenie w czasie znieczulenia ogólnego

• ucisk między głowami m. flexor carpi ulnaris :

• przez pasmo powięziowe Osborne'a

• ucisk w okolicy nadgarstka (na ramus palmaris) :

• przez t. łokciową (położoną bocznie do nerwu)

• przez dodatkowy mięsień (dłoniowy krótki)

• przez tkankę łączną

• przez torbiele galaretowate pochewek ścięgnistych

PATOGENEZA:

• przebieg nerwu łokciowego :

• powstaje z pęczka przyśrodkowego (C₈ - Th₁)

• w jamie pachowej leży między tętnicą i żyłą pachową

• przechodzi na ramię z t. ramienną i biegnie w bruździe przyśrodkowej m. dwugłowego

• następnie oddala się od tętnicy ku tyłowi

• w połowie długości ramienia przeszywa przegrodę międzymięśniową przyśrodkową

• pozostaje w ścisłym związku z pasmem łącznotkankowym rozpiętym między przegrodą międzymięśniową przyśrodkową, a głową przyśrodkową mięśnia trójgłowego (arkady Struthersa)

• biegnie w bruzdzie nerwu łokciowego zawijając się wokół nadkłykcia przyśrodkowego (w tej okolicy pokryty jest jedynie skórą i pasmem ścięgnistym powięzi)

• między głowami m. flexor carpi ulnaris przechodzi na przedramię

• biegnie między m. flexor carpi ulnaris, a m. flexor digitorum profundus

• w dolnej częsci przedramienia dzieli się na ramus dorsalis manus i ramus palmaris manus

• ramus dorsalis manus przechodzi na grzbiet ręki zawijając się dookoła k. łokciowej

• ramus palmaris manus przechodzi pod powierzchowną warstwą troczka zginaczy (więzadłem dłoniowym nadgarstka uworzonym przez dystalną część powięzi przedramienia) na dłoniową powierzchnię ręki i dzieli się na ramus profundus i superficialis

• zakres zaopatrzenia :

• m. flexor carpi ulnaris i część łokciowa m. flexor digitorum profundus (dla 3, 4 i 5 palca)

• mm. kłębika

• mm. międzykostne

• mm. glistowate III i IV

• niektóre m. kłębu :

• m. przywodziciel kciuka

• głowa głęboka m. zginacza krótkiego kciuka

• czuciowo :

• na powierzchni dłoniowej 1,5 palca od strony łokciowej

• na powierzchni grzbietowej ręki 2,5 palca po stronie łokciowej

OBRAZ KLINICZNY:

• utrudnienie przywodzenia i zginania w nadgarstku :

• niewiekliego stopnia

• wynika z porażenia zginacza łokciowego nadgarstka

• niemożność przywodzenia i odwodzenia palców :

• wynika z porażenia mm. międzykostnych i glistowatych III i IV

• szczególnie osłabione przywodzenie palca małego, który pod wpływem działania prostownika (n. radialis) oddala się od palca IV

• test :

• między palce wkładamy kartkę i pociągamy

• chory nie może jej utrzymać

• ręka szponiasta :

• czynność mięśni międzykostnych i glistowatych polega m.in. na zginaniu w stawach śródręcznopaliczkowych i prostowaniu w stawach międzypaliczkowych

• przy porażeniu tych mięśni wskutek przewagi mm. prostowników i długich zginaczy powstaje charakterystyczne ułożenie palców (zgięte w stawach międzypaliczkowych i wyprostowane w stawach śródręczno - paliczkowych)

• szponiastość najbardziej wyrażona jest w palcu IV i V

• upośledzone zginanie palców IV i V :

• szczególnie zginanie palca V jest prawie całkowicie niemożliwe

• wynika z porażenia cześci przyśrodkowej mieśnia zginacza głębokiego

• uwidacznia się przy próbie zacisnięcia ręki w pięść

• uposledzone przywodzenie kciuka :

• na skutek porażenia m. przywodziciela

• objaw Fromenta :

• chory nie może utrzymać pociaganej kartki między kciukiem a wskazicielem bez zginania kciuka w stawie międzypaliczkowym (zginacz długi kciuka unerwiony przez n. pośrodkowy)

• zaniki mięśniowe :

• pojawiają się pewien czas po uszkodzeniu

• wygładza się kłąb V palca

• pogłębiają się przesztrzenie między palcami zwł. przestrzeń między kciukiem, a wskazicielem

• zaburzenie czucia :

• zwykle czucie jest całkowicie zniesione na niewielkiej części palca V

• w pozostałym obszarze zaopatrywanym przez n. łokciowy stwierdza się przeczulicę, lub niedoczulicę

• zaburzenia wegetatywne :

• dotyczą skóry palca małego i jego kłębika

• skóra staje się sucha, sina, nadmiernie rogowaciała

• mogą wystąpić zmiany troficzne paznokcia

ZESPOŁY UCISKOWE :

• zespół strzelającego ścięgna :

• ucisk na n. ulnaris w jego kanale przez ścięgno m. trójgłowego

• zginaniu łokcia towarzyszy głośny trzask ścięgna uderzającego o kość

• zespół cieśni kanału łokciowego :

• postepujące uszkodzenie nerwu spowodowane przewlekłym uciśnięciem go w okolicy łokcia

• vide zespół cieśni kanału nerwu łokciowego

• zespół kanału Guyona :

• ucisk na ramus palmaris nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka

• vide zespół kanału Guyona

PORAŻENIE NERWU PACHOWEGO

5. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

EPIDEMIOLOGIA:

ETIOLOGIA:

• zwichnięcie w stawie ramiennym

• złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej

PATOGENEZA:

• anatomia nerwu :

• odchodzi od pęczka tylnego

• zawiera włókna C₅ - C₆

• zaopatruje ruchowo m. naramienny i m. obły mniejszy i czuciowo skórę nad m. naramiennym

OBRAZ KLINICZNY:

• upośledzenie odwodzenia ramienia

• zaburzenia czucia nad m. naramiennym

PORAŻENIE NERWÓW PIERSIOWYCH PRZEDNICH

6. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

7. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

EPIDEMIOLOGIA:

• bardzo rzadko

ETIOLOGIA:

PATOGENEZA:

• anatomia nerwów :

• nerw piersiowy przedni boczny odchodzi od peczka bocznego i zaopatruje część obojczykową mięśnia piersiowego większego

• nerw piersiowy przedni przyśrodkowy odchodzi od pęczka przyśrodkowego i zaopatruje mostkowo - żebrową i brzuszną tego mięśnia

• oba zaopatrują mięsień piersiowy mniejszy

OBRAZ KLINICZNY:

• osłabienie przywodzenia ramienia

• zanik mięśni piersiowych

PORAŻENIE NERWU PIERSIOWEGO DŁUGIEGO

8. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

9. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

EPIDEMIOLOGIA:

ETIOLOGIA:

• urazowe uszkodzenie splotu barkowego (awulsyjne)

• ucisk z zewnątrz :

• noszenie plecaka

• dźwiganie ciężarów na ramieniu połączone z unoszeniem ramienia

PATOGENEZA:

• anatomia nerwu :

• nerw piersiowy długi odchodzi bezpośrednio od korzeni C₅ - C₇

• zaopatruje mięsień zębaty przedni (ustala łopatkę)

OBRAZ KLINICZNY:

• łopatka odstająca (scapula alata)

• odstawanie nasila się przy ruchach odwodzenia i prostowania ramienia

• przy opieraniu się o ścianę przy zgięciu w stawie łokciowym łopatka przybliża się do kręgosłupa i unosi

ROZPOZNANIE:

•

RÓŻNICOWANIE:

• porażenie nerwu grzbietowego łopatki :

łopatka oddala się od kręgosłupa i opada

PORAŻENIE NERWU PIERSIOWO - GRZBIETOWEGO

10. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

EPIDEMIOLOGIA:

• bardzo rzadko

ETIOLOGIA:

PATOGENEZA:

• anatomia nerwu :

• nerw piersiowo - grzbietowy odchodzi od pęczka tylnego

• zawiera włókna C₆ - C₈

• zaopatruje mięsień najszerszy grzbietu

OBRAZ KLINICZNY:

• znaczne upośledzenie przywodzenia, prostowania i obracania ramienia do wewnątrz

- łatwo można sprawdzić plecając choremu, by sięgnął do tylnej kieszeni spodni

PORAŻENIE NERWU NADŁOPATKOWEGO

11. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

12. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

EPIDEMIOLOGIA:

• b. rzadko

ETIOLOGIA:

• zwichnięcie stawu barkowego

• ucisk we wcięciu łopatki pod więzadłem poprzecznym

PATOGENEZA:

• anatomia nerwu :

• nerw nadłopatkowy odchodzi od pnia górnego

• zaopatruje m. nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy

OBRAZ KLINICZNY:

• widoczny zanik mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego

• osłabiony ruch obrotowy ramienia na zewnątrz

PORAŻENIE NERWU MIĘŚNIOWO - SKÓRNEGO

13. A. Bochenek „Anatomia człowieka tomV“

EPIDEMIOLOGIA:

• izolowane porażenie n. musculocutaneus występuje bardzo rzadko

ETIOLOGIA:

• najczęściej towarzyszy złamaniu kości ramiennej

PATOGENEZA:

• anatomia nerwu :

• wychodzi z pęczka bocznego (C₅ - C₇)

• początkowo po wyjściu z jamy pachowej przebija m. brachioradialis

• miedzy m. biceps brachii, a m. brachialis

• w bruździe bocznej m. biceps

• powyżej dołu łokciowego przebija powięź ramienia i przedłuża się w n. cutaneus antebrachii lateralis

• zaopatruje :

• mieśnie przednie ramienia (m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis)

• skórę bocznej powierzchni przedramienia (promieniowej)

OBRAZ KLINICZNY:

• zaburzenia ruchowe :

• utrudnienie zginania w stawie łokciowym

• jest ono możliwe przy udziale innych mięśni (tj. m.brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis), ale wtedy występuje jednoczeście nawrócenie

• utrudnienie odwracania przedramienia (m. biceps)

• zaniki mięśniowe :

• po dłuższym czasie ↓ obwodu ramienia

• zaburzenia czuciowe :

- zniesienie czucia na bocznej powierzchni przedramienia

ZESPÓŁ KANAŁU GUYONA

14. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

ETIOLOGIA:

• ucisk na r. palmaris n. ulnaris w okolicy nadgarstka :

• dodatkowy mięsień (dłoniowy krótki)

• tętnica łokciowa (tętniaki, zakrzepica)

• tkanka łączna

• torbiele galaretowate pochewek ściegnistych

• przewlekłe opieranie kłębika o kierownicę roweru

• zderzenie gdy prowadzący samochód opiera dłonie na kierownicy

• obrzęk i zwłóknienie po oparzeniach

PATOGENEZA:

• położenie n. łokciowego w okolicy nadgarstka :

• ramus palmaris n. łokciowego leży powierzchownie na troczku zginaczy pod więzadłem dłoniowym nadgarstka utworzonym przez dystalną część powięzi przedramienia

• kanał Guyona nie jest kanałem, a jedynie przestrzenią przez którą przebiega nerw

OBRAZ KLINICZNY:

• objawy uszkodzenia nerwu łokciowego przy zachowanej funkcji zginacza głębokiego palców i łokciowego nadgarstka

• niezaburzone czucie na grzbietowej powierzchni ręki

RÓŻNICOWANIE:

• vide zespół kanału nerwu łokciowego

LECZENIE:

• leczenie operacyjne :

- polega na uwolnieniu nerwu

10

---