Związek Ochotniczych Straży Pożarnych Rzeczypospolitej Polskiej	Wydanie: 3 Data wydania:
		HA/10/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP - SAMOCHODY	Strona 1/4

SYSTEM OSP

ID

WNIOSEK O DOPŁATĘ

DO SAMOCHODU RATOWNICZO-GAŚNICZEGO

*/ Lekkiego 4x2 / Lekkiego 4x4 / Średniego 4x2 /Średniego 4x4/

/Średniego 6x6 /Ciężkiego/

*/ZAKUP/KAROSACJA/

*niepotrzebne skreślić

I. Dane o wnioskodawcy

Ochotnicza Straż Pożarna w

2. Adres, telefon, fax

Miejscowość, kod pocztowy	Ulica nr
Gmina	Powiat
Województwo
Telefon	Fax
e-mail

3. Numery

NIP		REGON		KRS
Nr konta bankowego - - - - - -

4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania

Imię i Nazwisko		tel.		faks
e-mail

II. Całkowity koszt przedsięwzięcia III. Wnioskowana kwota i forma pomocy

zł

zł - dopłata

IV. Uzasadnienie wniosku (w przypadku karosacji podać dane podwozia)

V. Źródła finansowania przedsięwzięcia:

Lp.	Źródła finansowania	Środki finansowe (zł)
	ZG ZOSP RP - dopłata
	Środki własne OSP
	Dotacja / Współfinansowanie dla OSP z budżetu samorządów terytorialnych*
	Inne (wymienić jakie)
	RAZEM	zł.

*Pisemne potwierdzenie finansowania.

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.

.................................. ......................... …...............................................................................

(miejscowość, data) (pieczątka OSP) (pieczątki i podpisy Prezesa i Skarbnika OSP)

VI. Opinie o wnioskującej OSP

1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP

............................................................... .............................................................................

(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)

2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP

............................................................... .............................................................................

(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)

VII. Decyzja / Opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP

1. Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj. ...................................................

Uchwałą nr ....................... z dnia .............................. podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do

………………………………………………… dla OSP .................................................................

w kwocie …………………………………………………………………………………………………

............................................................... .............................................................................

(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)

2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP

............................................................... .............................................................................

(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)

- 3 -

---