Ból.
Ból jest to wrażenie powstające przez podrażnienie zakończeń bólowych nerwów czuciowych przez bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne, najczęściej na skutek procesu chorobowego toczącego się w tkankach ciała. Ból odczuwa się wtedy, gdy nasilenie bodźców przekracza granice fizjologiczne. Wrażenie bólu może powstać również wskutek podrażnienia narządów zmysłu (słuchu, wzroku) bodźcami właściwymi dla nich, ale przewyższającymi granice fizjologiczne, np. silny dźwięk lub oślepiający blask reflektora (poza wrażeniami słuchowymi czy wzrokowymi) może wywołać wrażenie bólu. Impulsy bólowe przewodzone są włóknami czuciowymi nerwów do wzgórza wzrokowego, które jest podkorowym ośrodkiem bólu. Tam ulegają pewnemu przytłumieniu i modyfikacji, a następnie są przenoszone do okolicy ciemieniowej kory mózgowej, gdzie powstaje wrażenie bólu. Charakter bólu i jego nasilenie zależy od przyczyny wywołującej ból oraz od osobniczych właściwości ustroju. Wrażliwość osobnicza na ból jest różna i zależna od wieku oraz płci. Osobnicy z przewagą procesów hamowania są mniej wrażliwi na ból niż ci z przewagą procesów pobudzenia. Noworodki są prawie niewrażliwe na ból, dzieci zaś są bardziej wrażliwe od dorosłych. Wrażliwość na ból zależy też od aktualnego stanu czynnościowego układu nerwowego, np. stan silnego podniecenia zmniejsza odczuwanie bólu, wrażliwość na ból można również zmniejszyć na drodze sugestii
i hipnozy. Ból jest jednym z najczęstszych objawów choroby. Ma on również znaczenie obronno-przystosowawcze, gdyż sygnalizuje zagrożenie z zewnątrz lub zmiany chorobowe w organizmie, co wyzwala odpowiednie reakcje. Impulsy bólowe mogą być przyczyną odruchowych zaburzeń czynności ustroju, nawet bez samego wrażenia bólu. Impuls bólu, który nawet nie dotarł do kory mózgowej, może na różnych piętrach układu nerwowego „przerzucić się” na drogi odruchowe lub wpływać drogą indukcji na poszczególne ośrodki wegetatywne.
Nie sposób przecenić znaczenia bólu w ustalaniu rozpoznania. Ma on na tyle subiektywny charakter, że jedynie na podstawie osobistego doświadczenia dotyczącego bólu lekarz może zrozumieć opis bólu podawany przez chorych. Dalsze zrozumienie może on osiągnąć w wyniku szczegółowego wywiadu i obserwacji chorego. Nagłemu czy silnemu bólowi mogą towarzyszyć oznaki obiektywne, jak cofnięcie kończyny po ukłuciu skóry lub skurcz mięśnia przy bólu głębokim. Przykładami tego ostatniego są: nagłe usztywnienie w zgięciu odcinka lędźwiowego kręgosłupa w początkowym okresie lumbago, łapanie oddechu z powodu zapalenia opłucnej lub napięcie mięśni ściany brzucha na skutek stanu zapalnego otrzewnej. Do innych oznak można zaliczyć bladość, pocenie się, wymioty lub omdlenia, mimowolny krzyk wywołany nagłym napadem bólu, ataki płaczu spowodowane kolką jelitową u dzieci oraz jęki z powodu uporczywego bólu. Można przynieść ulgę odpowiednim działaniem, takim jak przyjęcie właściwego ułożenia ciała, przyłożenie ciepłego lub zimnego okładu na chore miejsce lub zażycie leków takich jak Aspirin lub inne leki przeciwbólowe.
Zbadano rozchodzenie się bólu w wyniku wstrzyknięcia roztworów hipertonicznych w różne miejsca ciała. Ponadto wiele obserwacji, zwłaszcza tych poczynionych na bazie sztucznych pęcherzyków, doprowadziło do poznania pewnych substancji wywołujących ból. Należą do nich, w stężeniach które mogą wystąpić
w warunkach patologicznych, jony wodorowe, jony potasowe, acetylocholina, histamina, 5-hydroksytryptamina, i różne polipeptydy, jak bradykinina. Ciekawe że wiele z tych substancji występuje we włoskach pokrzywy, żądłach os szerszeni czy innych owadów.
W trzewiach ból może być wywołany przez skurcz mięśni gładkich lub rozciąganie, lecz inne bodźce takie jak: kłucie, cięcie, szczypanie nie dają uczucia bólu. Niedokrwienie wywołuje ból we wszystkich typach mięśni, natomiast miąższ niektórych narządów łącznie z wątrobą, śledzioną, nerkami i mózgiem jest całkowicie pozbawiony czucia. Gwałtowne rozciąganie torebek tych narządów może wywołać ból taki, jaki powstaje w wątrobie w przypadku ostrej niewydolności sercowej.
Główne miejsce bólu. Z zamkniętymi oczami można dokładnie wskazać miejsce ukłucia szpilką w opuszkę palca, natomiast na skórze pleców wskazany punkt może znajdować się kilka centymetrów od miejsca ukłucia. Podobnie można odróżnić od siebie dwa punkty ukłucia, gdy znajdują się w odległości 3 mm na opuszce palca, natomiast na nodze lub na plecach odległość między nimi musi wynosić co najmniej 50 mm. Zdolność umiejscowienia bólu jest odpowiednio mniej dokładna, gdy pochodzi on z narządów, w których bodźce czuciowe rzadko osiągają próg świadomości. Na przykład, ból powstający w dolnej części piersiowego odcinka kręgosłupa może być odczuwany w podbrzuszu, natomiast kopnięcie w kość goleniową jest umiejscowione prawidłowo. Mylną interpretację źródła bólu
w mięśniach tułowia można zademonstrować wstrzykując hipertoniczny roztwór NaCl w prostownik kręgosłupa po jednej stronie. Wywoła to natychmiastowy ból tylnej części klatki piersiowej trudny do umiejscowienia przez wskazanie. Ból szybko promieniuje do przodu po tej samej stronie. Następnie może pojawić się z przodu skurcz mięśni i umiejscowiona bolesność uciskowa, oznaki, które w innych okolicznościach mogłyby doprowadzić do błędnego przypuszczenia, że gdzieś tuż pod palcem badającym znajduje się ognisko zapalne.
Umiejscowienie bólu pochodzącego z innych narządów brzucha jest znacznie mniej dokładne lub swoiste. Tak więc ból odczuwany w nadbrzuszu może pochodzić
z żołądka, dwunastnicy, przewodu żółciowego, wątroby lub trzustki. Narządy nieparzyste, jak serce, osierdzie, przewód pokarmowy, wątroba, układ żółciowy, trzustka, pęcherz moczowy i macica wywołują uczucie bólu głębokiego w linii środkowej z przodu. Z powodu mylnego umiejscowienia można by go nazwać bólem przenoszonym, lecz termin ten lepiej jest zastrzec dla rozprzestrzeniania się bólu poza miejsce główne. Narządy parzyste, jak mięśnie, kości i stawy, oczy, płuca i przewód moczowy dają jednostronne odczucie bólu po stronie chorej. Umiejscowienie bólu
w stawach kończyn jest zazwyczaj dokładne, przypuszczalnie wskutek wyćwiczenia przez umysł ułożenia, ale godnym uwagi wyjątkiem jest częstość, z jaką ból powodowany przez zmianę chorobową biodra jest przenoszony przez wspólne unerwienie przez nerw zasłonowy na kolano.
Promieniowanie bólu. Należy rozpatrzyć dwa główne aspekty promieniowania bólu z miejsca początkowej zmiany chorobowej, mianowicie ból przenoszony oraz rozprzestrzenianie się bólu z powodu rozszerzenia się ogniska choroby.
Ból przenoszony - w przeciwieństwie do bólu powstającego w skórze, ból głęboki może być czasami odczuwany w miejscu odległym od miejsca głównego czy punktu pochodzenia, lub też rozprzestrzeniać się do niego, a rozmieszczenie takiego bólu może być bardzo charakterystyczne. Dla przykładu, zapalenie przeponowej części opłucnej bądź objęcie procesem zapalnym dolnej powierzchni przepony w ostrym zapaleniu otrzewnej może być przenoszone przez nerw przeponowy na obszar skóry nad barkiem. Trzeba jednak pamiętać, że ból nad barkiem nie zawsze musi pochodzić z przepony. Podobne rozmieszczenie bólu dają miejscowe zmiany skóry lub zmiany IV szyjnego nerwu rdzeniowego, podczas gdy niektórzy chorzy z kolką żółciową lub ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mogą odczuwać ból w szczycie prawego ramienia z uwagi na udział pewnych odgałęzień nerwu przeponowego unerwiającego pęcherzyk żółciowy.
Ból wywołany uciskiem korzenia nerwowego lub opanowaniem przez chorobę nerwu czuciowego (np. w wyniku półpaśca) jest przenoszony na odpowiedni odcinek skóry zaopatrzony przez jedno włókno nerwowe. Na przykład: ucisk V lędźwiowego nerwu rdzeniowego wypadniętym krążkiem międzykręgowym może powodować ból w pośladku po tej samej stronie, tylnobocznej części uda, przedniobocznej części nogi oraz grzbietu stopy. Ból może być jednak odczuwany tylko w pośladkach, nodze lub kostce, mogą też występować miejsca wolne od bólu. W rzeczywistości bóle korzonków nerwowych mogą być nieodróżnialne od bólów pochodzących z trzewi lub innych narządów położonych w głębi ciała.
Rozprzestrzenianie się bólu z powodu rozszerzenia się ogniska choroby. Zapalenie wyrostka robaczkowego można najłatwiej rozpoznać, gdy ból, najpierw odczuwany w okolicy pępka, przesuwa się po kilku godzinach w stronę prawego dołu biodrowego, gdzie towarzyszy mu bolesność uciskowa i obrona mięśniowa. Za tę zmianę miejsca bólu odpowiada rozszerzenie się zapalenia na błonę surowiczą wyrostka z udziałem leżącej powyżej otrzewnej ściennej. Rzadziej ból i bolesność uciskowa spowodowana rozszerzaniem się zapalenia może wystąpić gdzie indziej,
w zależności od położenia wyrostka.
Charakter bólu. W wyniku pieczołowicie prowadzonych badań u człowieka wykazano, że każdy ból powstający w skórze odczuwa się jako ukłucie, jeśli trwa krótko, lub jak pieczenie gdy się przedłuża. Wiadomo jednak powszechnie, że można odróżnić ból wywołany ukłuciem szpilką od bólu spowodowanego oparzeniem, skaleczeniem, szczypaniem lub ukłuciem żądłem osy, głównie ze względu na okoliczności, w jakich powstaje, a także z powodu jego nasilenia, czasu trwania
i rozmieszczenia oraz różnych odczuć towarzyszących mu, jak gorąco lub rozciąganie. Ból głęboki ma charakter rozlany, podobny do bólu powstającego przy ściskaniu ścięgna piętowego, różni chorzy opisują różne jego odmiany, ze względu na miejsce i czas trwania za pomocą porównywalnych określeń.
Czasami opisy ich bardzo pobudzają wyobraźnię i takie wyrażenia jak: „ból jak wyrzut sumienia” lub „jak żelazna obręcz wokół piersi” często zastępują zwykłe przymiotniki takie jak „ciasny”, „miażdżący”, „ściskający”, lub „jak ciężar, których używa się na określenie bólu zamostkowego w niedokrwieniu mięśnia serca.
Ból w nadbrzuszu spowodowany przez wrzód trawienny opisywany jest zwykle inaczej, mówi się o nim, że jest świdrujący, tnący lub tępy. Ból w nadbrzuszu, opisywany jako palący, powinien wzbudzić podejrzenie zaburzenia psychogennego.
Ostatnim przykładem mogą być bóle głowy pochodzenia organicznego opisywane jako występujące okresowo, odczuwane przeważnie w części czołowej, potylicznej lub czasem skroniowej i zazwyczaj ustępują pod wpływem środków przeciwbólowych. Natomiast umiejscowienie bólów głowy psychogennych chory opisuje układając dłoń na szczycie czaszki: mówi o nich używając terminów „napięcie” lub „ciasnota” czy „lekkość”. Bóle są uporczywe i chory często ucieka do stosowania leków przeciwbólowych, pomimo że nie usuwają mu one dolegliwości.
Nasilenie bólu. W niektórych chorobach ból jest charakterystycznie dokuczliwy, natomiast w innych łagodny lub nasilenie jego jest zmienne. Tak więc w większości przypadków perforacji wrzodu trawiennego, ostrego zapalenia trzustki, kolki wątrobowej i nerkowej oraz krwiaka śródściennego aorty ból jest zazwyczaj tak silny, że zwykle chory nie jest w stanie go opisać. Często nie do zniesienia jest ból pochodzący z nerwu trójdzielnego, zęba, ucha, towarzyszący jaskrze, zapaleniu opłucnej i niedokrwieniu mięśnia serca. Jednak wytrzymałość na bóle u różnych osób jest tak zmienna, że stwierdzenie przez chorego, że ból jest bardzo silny nie wystarcza, lekarz musi rozsądnie ocenić sprawę na podstawie otrzymanych danych. Musi przy tym pamiętać, że nasilenie bólu zależy w znacznym stopniu od stanu psychicznego chorego. Obserwuje się zatem zmienną niewrażliwość na ból w stanach podniecenia, żarliwości religijnej i hipnozy oraz po wycięciu płatów czołowych. Są przesłanki mówiące o tym, że w mózgu człowieka znajdują się substancje podobne do opium, które mogą odgrywać rolę w nerwowym przewodzeniu bólu. Zmiany stężenia tych substancji mogą tłumaczyć różne nasilenie bólu. Ból doznany na boisku zdaje się dużo łatwiejszy do zniesienia niż ból o podobnym nasileniu powstały wskutek skaleczenia się w domu. Z drugiej strony przygnębienie, niepokój oraz introspekcja nasilają ból.
Czas trwania bólu. Ocena czasu trwania bólu bez rzeczywistego pomiaru jest często bardzo niedokładna. Czas trwania bólu różnego pochodzenia może wahać się od mniej niż jednej sekundy do kilku dni, tak że nawet niedokładne domysły co do czasu mogą być bardzo pomocne. Tak więc, strzelający ból występujący w rzadkim obecnie wiądzie rdzenia czy rozdzielający ból z nerwu trójdzielnego trwają krócej niż sekunda. Każdy chwytający ból w wyniku kolki jelitowej odczuwa się przez czas krótszy od minuty. Ból w stenokardii wysiłkowej mija po 2 lub 3 minutach odpoczynku natomiast ból w przypadku zawału mięśnia serca może ciągnąć się godzinami. Migrenowy ból głowy może ustać po godzinie lub dwóch a może trwać kilka dni.
Częstotliwość i okresowość bólu. W pewnych przypadkach ból może występować z regularnymi przerwami co kilka minut, jak przy porodzie lub kolce jelitowej. W innym przypadku powrót bólu może być bardzo trudny do przewidzenia, jak w kolce wątrobowej, w której może on powtarzać się częściej niż raz dziennie, choć między atakami mogą minąć dni, tygodnie, miesiące a nawet lata.
Objawy wrzodu trawiennego powracają w postaci dolegliwości trwających od jednego do kilku tygodni, które przedzielają kilkutygodniowe lub kilkumiesięczne okresy spokoju. W czasie nasilenia dolegliwości wrzodowych bóle pojawiają się częściej niż raz na dobę.
Innym przykładem choroby, w której nasilenie bólu zmienia się jest rwa nerwu trójdzielnego. Okres bez dolegliwości może trwać miesiącami i naturalnie przypisuje się wtedy skuteczne działanie ostatniemu zażytemu lekowi.
Szczególne okresy pojawiania się bólu. Warto zawsze zapytać chorego, czy ból powraca w jakimś szczególnym czasie. Chociaż tego się na ogół nie zauważa, znamienne jest, jak dużo informacji przynosi „przegląd” każdego dnia. Czy objawy występują w trakcie budzenia się? Czy zdarzają się przed południem, po południu, wieczorem lub w nocy? Odpowiedzi na takie pytania mogą się przyczynić do stwierdzenia rytmu, który może mieć związek z aktywnością, posiłkami, postawą itp.
Migrena, na przykład, może występować przede wszystkim rano lub w czasie każdego weekendu, bądź podczas miesiączki. Większość innych bólów głowy występuje
z przerwami, ale niektóre zdarzają się w szczególnych okolicznościach, np. w związku z nadciśnieniem tętniczym, które często występuje w chwili przebudzenia się, lub ból głowy wskutek zapalenia zatok czołowych, którego największe nasilenie następuje w kilka godzin po wstaniu z łóżka. Ból z powodu wrzodu dwunastnicy może budzić chorego we wczesnych godzinach rannych, ale bardzo rzadko o zwykłej porze budzenia się, chociaż może pojawić się o przewidzianym czasie przed południem, po południu lub wieczorem. Ból wskutek choroby kości daje się zazwyczaj bardziej we znaki wtedy gdy chory leży w ciepłym łóżku.
Czynniki nasilające ból. Chorego należy najpierw zapytać, czy zna jakieś czynniki zaostrzające ból. W przypadku odpowiedzi twierdzących należy następnie upewnić się o ich rzetelności. Na przykład, jeśli chory twierdzi, że odczuwa ból przy zginaniu się, trzeba to potwierdzić kilkoma swoistymi przykładami. Mogło to się zdarzyć tylko raz i niesłusznie wini się za ból pozycję ciała. Natomiast jeżeli bolesne jest każde schylenie się, w celu zawiązania sznurowadła, to rzeczywistą przyczyną bólu jest zmiana postawy. I rzeczywiście chory w celu zawiązania sznurowadeł może stawiać nogę na krześle. Jeśli nie zauważono żadnych czynników zwiększających ból, należy zadać kilka odpowiednich pytań. Należy je sformułować w taki sposób, aby chory nie mógł na nie odpowiedzieć po prostu :tak” lub „nie”. Na przykład pytanie: „Czy ból występuje w jakiejś szczególnej pozycji?” jest lepsze od pytania „Czy schylanie się nasila ból?”.
Czynniki przynoszące ulgę. Podobnie ostrożnie należy podchodzić do twierdzenia chorego o czynnikach przynoszących ulgę. W wielu przypadkach ból ustępuje samoistnie i należy szczegółowo sprawdzić okoliczności, na których opiera się przekonanie chorego, co do środków uspokajających ból. Na przykład, ból w nadbrzuszu z powody wrzodu trawiennego mija w 5-15 minut po zażyciu leków przeciwbólowych, ale nigdy natychmiast ani po godzinie lub dłuższym czasie; nawet pół godziny to już podejrzanie długo.
Zjawiska towarzyszące. Niektóry bólom mogą towarzyszyć inne objawy
o znaczeniu diagnostycznym. Migrenę na przykład często poprzedzają zaburzenia wzroku i towarzyszą jej wymioty, co potocznie określa się jako „oślepiający ból głowy” bądź atak ”kolki wątrobowej”. Dalszymi przykładami zjawisk towarzyszących bólowi są dreszcze i ropomocz w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, krwiomocz, który może się pojawić w kolce nerkowej, lub mocz o barwie brązowej, odbarwione stolce i zażółcenie twardówki, które mogą wystąpić w kamicy żółciowej.
Leczenie farmakologiczne było i jest nadal podstawowym działaniem przeciwbólowym. Ma ono jednak wiele wad, takich jak objawy niepożądane, objawy ze strony przewodu pokarmowego, układu krwiotwórczego i narządów miąższowych, oraz - uzależnienie, które można zaobserwować u ponad 50% chorych z przewlekłym bólem. Prawidłowe postępowanie przeciwbólowe powinno być kompleksowe (nie tylko farmakologiczne), skierowane zarówno na mechanizmy obwodowe, jak
i ośrodkowe oraz na psychiczną reakcję bólową. Zaleca się dawki duże, skuteczne
i podtrzymywane w sposób ciągły. W praktyce jest to rzadko osiągalne, większość zespołów bólowych bowiem leczy się ambulatoryjnie.
Elektrostymulacja przeciwbólowa jest dziś jedną z najpopularniejszych metod fizycznych stosowanych w zwalczaniu bólu. Mechanizm działania obwodowej elektrostymulacji, według teorii Melzacka i Walla, tłumaczy się blokowaniem przewodzenia bólu na poziomie rdzenia, możliwe są jednak i inne mechanizmy.
W praktyce elektrostymulacja stosowana jest głównie przezskórnie albo przez wkłute igły, jako tzw. elektroakupunktura.
Akupunktura to doktryna oparta na nienaukowych podstawach, nie akceptowanych przez medycynę. Jednocześnie jako metoda przyjęta jest i stosowana w wielu ośrodkach, głównie w zwalczaniu bólu. Współczesne medyczne tłumaczenie mechanizmu akupunktury opiera się na teorii Melzacka I Walla oraz na uruchamianiu mechanizmów pniowych i korowych. Nie potwierdzono obecności specjalnych punktów, ani też hipotetycznych meridianów. Najbardziej skuteczne jest wkłuwanie igieł w segmencie bólu i drażnienie - zarówno mechaniczne, elektryczne, jak i przez wstrzykiwanie drażniących płynów. Inne metody fizykoterapii, jak ultradźwięki, diatermia, nagrzewania, oziębienia (za pomocą lodu lub chlorku etylu) są powszechnie znane i dostępne w każdym zakładzie fizykoterapii, w szpitalach i uzdrowiskach.
Psychoterapia jako określona i wypracowana metod w walce z cierpieniem, pojawiła się dopiero w ubiegłym stuleciu, chociaż mniej świadomie stosowana była od początku istnienia medycyny. Do najbardziej dziś znanych i stosowanych metod w walce z bólem należą: hipnoza, której działanie jest krótkotrwałe, różne metody sugestii, audioanalgezja oraz tzw. biofeedback. Każde postępowanie przeciwbólowe powinno być skojarzone z psychoterapią.
Chirurgiczne zwalczanie bólu jest postępowaniem czysto objawowym i stosowane jest wtedy, gdy zawiodą inne sposoby leczenia. Zwykle do metod operacyjnych uciekamy się wtedy, gdy przyczyna bólu nie może być w ogóle usunięta (np. w nowotworach) lub jest nieznana (nerwobóle, bóle fantomowe). Ponieważ chirurgiczne zwalczanie bólu łączy się najczęściej z trwałym uszkodzeniem układu nerwowego, stopień nasilenia bólu musi usprawiedliwiać podjęcie tej metody leczenia, co niejednokrotnie wymaga dłuższej obserwacji chorego, badania psychologicznego, bądź psychiatrycznego.
Przez blokadę nerwów lub korzeni rozumiemy czasowe (rzadziej trwałe) przerwanie przewodnictwa dośrodkowego przez zadziałanie na nerw lub korzeń środkiem chemicznym lub czynnikiem fizycznym. Do blokad o działaniu krótkotrwałym i mającym głównie znaczenie wstępnie diagnostyczne używa się roztworów jednego ze znanych środków znieczulających miejscowo, jak prokaina czy lidokaina. Blokady o działaniu długotrwałym lub trwałym wykonuje się za pomocą stężonych roztworów alkoholu etylowego, fenolu, glicerolu i innych.
Z czynników działających fizycznie należy wymienić stężone roztwory chlorku sodowego, wodę destylowaną, wodę lub fizjologiczny roztwór chlorku sodowego oziębiony lub ogrzany do temperatury bliskiej wrzenia.
Bibliografia:
„Badania kliniczne” pod red. Johna Macleoda Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich Warszawa 1985r
„Pedagogika specjalna tom 2” Janina Doroszewska Zakład Narodowy im. Ossolińskich Wydawnictwo 1981r
„Encyklopedia medycyny” PWN Warszawa 1979r
„Medycyna bólu” pod red. J. Dobrogowskiego, J. Wordliczka Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa
5