BIOCHEMIA I FIZJOLOGIA NEREK-CD.

Ad II. Badania czynnościowe nerek

Badania czynnościowe nerek można podzielić na trzy kategorie:

1) Służące do oceny wielkości przesączania kłębkowego

2) Służące do oceny ukrwienia nerek

3) Służące do oceny cewek nerkowych

• W badaniach czynnościowych nerek główną rolę odgrywają badania klirensowe

• KLIRENS (współczynnik oczyszczania) danej substancji - jest to objętość osocza, które jest całkowicie oczyszczone z danej substancji w jednostce czasu

KLIRENS - współczynnik oczyszczania

• Sposób wyrażania wyników dla klirensów:

- ml/min

- ml/min/ 1,73 m2 (w odniesieniu do powierzchni ciała)

CL = (U x V) : P

CL - klirens danej substancji (ml/min)

P - stężenie danej substancji w surowicy (mg%)

U - stężenie danej substancji w moczu (mg%)

V - ilość moczu

Pomiar wielkości przesączania kłębkowego - GFR (1)

• Do oceny GFR stosuje się klirens substancji, która po przefiltrowaniu do pramaczu nie ulega resorpcji ani wydzielania w kanalikach nerkowych

• Klirens INULINY:

- jest to polisacharyd, który nie występuje w organizmie (do badania musi być podany drogą dożylną)

- sama procedura oznaczania inuliny jest pracochłonna

- klirens inuliny nie jest badaniem wykonywanym rutynowo

• Klirens KREATYNINY endogennej (CL kr.)

- stosowany w praktyce klinicznej do oceny GFR

- kreatynina jest substancją endogenną (występuje we krwi każdego badanego) - nie wymaga podawania dożylnego

- nie jest (podobnie jak inulina) resorbowana zwrotnie, ani wydalana w kanalikach nerkowych (jej wartość zależy tylko od GFR)

- wartości klirensu endogennej kreatyniny są o ok. 10% wyższe niż inuliny - jest to efekt śladowego wydzielania kreatyniny przez cewki nerkowe

Protokół oznaczania klirensu kreatyniny:

1) Nawodnić pacjenta - produkcja moczu musi wynosić minimum 2ml/min

(W dniu badania pacjent nie powinien pić napojów moczopędnych i przyjmować tylko niezbędne leki)

2) Mocz należy zbierać przez całą dobę do jednego naczynia (tzw. dobowa zbiórka moczu)

3) Należy pobrać krew żylną do oznaczenia stężenia kreatyniny

4) Zmierzyć całkowitą objętość moczu ze zbiórki dobowej, a w próbce moczu dokonać pomiaru stężenia kreatyniny

5) Ustalić wzrost i wagę pacjenta

• Sposób obliczania klirensu kreatynin:

CL = [(U x V) :P] x (1 : t) x (1,73 : A)

• CL - standardowy (przeliczony na powierzchnię ciała) klirens kreatyniny endogennej (ml/min/1,73 m² p.c.)

• A - powierzchnia ciała (w m²)

• P - stężenie kreatyniny w surowicy (mg%)

• t - czas zbierania moczu (min) - zbiórka całodobowa 1440 minut

• U - stężenie kreatyniny w moczu (mg%)

• V - objętość moczu (ml)

Czynnik 1,73/A - pozwala wystandaryzować klirens, skorygowaniu go do powierzchni ciała i masy ciała (chodzi głównie o masę mięśniową)

• Przyczyny błędów związanych z oznaczaniem klirensu kreatyniny:

- nieprawidłowości związane ze zbiórką dobową moczu

- znaczny wysiłek fizyczny w dniu lub w przededniu badania

- niewystarczające nawodnienie chorego

• Zakresy wartości referencyjnych dla klirensu kreatyniny (pozostają istotnie związane z wiekiem)

Np. wiek 25-34 lata CL kr. 141+2,5 (ml/min/1,73 m² p.c.)

wiek 65-74 lata CL kr. 100+2 (ml/min/1,73 m² p.c.)

• Z wiekiem sprawność GFR maleje - konieczność wprowadzenia moderacji klirensu do wieku

• CYTSTATYNA C:

- nowoczesny parametr służący do oceny GFR

- zawiera 120 aminokwasów - pełni funkcje inhibitora proteaz/ produkowana jest przez wszystkie jądrzaste komórki

- jest to białko, które swobodnie filtrowane jest w kłębkach nerkowych i wydalane z organizmu z moczem (stężenie cystatyny C zależy wyłącznie od GFR)

- wartość referencyjna dla cystatyny C w surowicy krwi wynosi 0,7-1,5 mg/l

Pomiar wielkości przesączania kłębkowego - GFR (6 b)

• CYTSTATYNA C (cd.):

- wzrost stężenia cystatyny C w surowicy (powyżej 1,5 mg/l) występuje już przy niewielkim obniżeniu GFR, co sprawia, że jest ona porównywalnym/ lepszym markerem filtracji kłębkowej niż klirens kreatyniny

- oznaczenie stężenia cystatyny C wymaga 1 x oznaczenia jej poziomu we krwi

- wadą oznaczania cystatyny C jest wysoka cena badania

!!! Najprawdopodobniej po obniżeniu ceny oznaczania stanie się ona metodą z wyboru do oceny GFR

Podstawowe wskazania do oznaczania GFR to:

• ocena upośledzenia funkcji nerek

• monitorowanie funkcji nerek u chorych leczonych lekami nefrotoksycznymi

• monitorowanie GFR u chorych z terapią nerkozastępczą (CL kr.<5 ml/min)

!!! Oznaczanie klirensu kreatyniny jest podstawowym badaniem czynnościowym wykorzystywanym w rutynowej diagnostyce klinicznej

Inne badania oceniające czynność nerek

• Wskaźnik przesączania - informuje o efektywnym ciśnieniu filtracyjnym panującym w kłębkach

• Ocena ilości osocza przepływającego w ciągu minuty przez czynny miąższ nerki - przeznaczone do oceny ukrwienia nerek za pomocą badań klirensowych

• Ocena ilości krwi przepływającej w ciągu minuty przez czynny miąższ nerki

• Ocena hemostazy wodnej - zdolność wydalania i/lub konserwacji wody przez nerki (testy oparte są o koncepcje klirensu oraz negatywnego klirensu wody wolnej)

• W PRAKTYCE

Ocena zdolności zagęszczania moczu przez nerki (1)

W praktyce do oceny zdolności zagęszczania moczu przez nerki stosuje się badania:

• gęstości względnej (ciężar właściwy) moczu

• osmolarności moczu

Gęstość względna (ciężar właściwy) moczu:

• oznaczenia przy pomocy urometru lub testów paskowych

• u osób zdrowych gęstość właściwa moczu waha się w granicach 1,004-1,035 i zależy od stopnia zgęszczenia moczu

• w przewlekłych schorzeniach nerek tracą one zdolność do zagęszczania moczu (mocz ma gęstość zbliżoną do odbiałczanego osocza) - 1,010- 1,012

• 1 x badanie gęstości moczu jest niewystarczające diagnostycznie

Ciśnienie osmotyczne (osmolarności) moczu:

• jest dokładniejszym (niż gęstość względna) sposobem oceny stopnia zagęszczania moczu

• pomiar nie należy do badań wykonywanych rutynowo (ograniczona dostępność osmometrów)

• osmolarność moczu dorosłego człowieka waha się w zależności od stopnia jego nawodnienia i wynosi od 50-1200 mOsmol/kg H₂0

• wynik badania jest niezależny od obecności białka i innych substancji wielkocząsteczkowych

3

---