[miejscowość], dnia [data] roku

PROTOKÓŁ
odbioru częściowego sieci ciepłowniczej preizolowanej
- kwalifikacja odcinka do zasypania

Nazwa obiektu:

[..................]

Odcinek obiektu:

[..................]

W dniu [..................] roku dokonano sprawdzenia wykonania i zabezpieczenia stref kompensacyjnych, przejść przez przegrody budowlane, podpór stałych, odsłoniętych powierzchni czołowych pianki PUR.

Stwierdzono prawidłowość wykonania wszystkich czynności montażowych. Zasypywanie powinno nastąpić bezzwłocznie i być zakończone do dnia [..................] roku.

Przedstawiciel inwestora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel wykonawcy:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel eksploatatora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel [...........]:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Protokół odbioru częściowego sieci ciepłowniczej preizolowanej

- kwalifikacja odcinka do zasypania 1/1

---