Tabela. Proponowane dawki wstępne morfiny w leczeniu objawowym duszności.
Sytuacja kliniczna |
Dawkowaniea |
Włączenie morfiny doustnie u chorego z umiarkowaną lub ciężką dusznością spoczynkową, nieprzyjmującego dotychczas opioidów |
1/ Dawka testowa morfiny 2,5-5 mg w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu doustnie; konieczna 60 minutowa obserwacja po pierwszej dawce; jeśli potrzeba ≥ 2 dawek w razie duszności na 24h, rozpoczęcie podawania morfiny regularnie, miareczkując dawkę w zależności od efektu, długości jego trwania i objawów niepożądanych.
2/Od razu podawanie regularne morfiny (zazwyczaj 2,5mg co 4h) w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu doustnie z uwzględnieniem dawek ratującychb (np. 1-1,5mg); po pierwszej dawce obserwacja 60 min; w razie potrzeby w kolejnych dobach stopniowe miareczkowanie dawki |
Włączenie morfiny podskórnie u chorego z umiarkowaną lub ciężką dusznością spoczynkową nieprzyjmującego dotychczas opioidów, gdy niemożliwa jest droga doustna (np. zaburzenia połykania) |
Patrz wyżej - rozpocząć od 3-krotnie niższej dawki podskórnej (np. 1- 2mg) |
Chory przyjmujący morfinę doustnie co 4h z powodu duszności, po ustaleniu zapotrzebowania |
Można rozważyć przejście na preparat o kontrolowanym uwalnianiu + dawki ratująceb |
Chory przyjmujący morfinę z powodu bólu (p.o. lub s.c.), u którego pojawia się duszność |
Dodatkowa dawka morfiny w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu zależna od nasilenia duszności (np. w duszności o niewielkim nasileniu lub umiarkowanej: 25-50% dotychczasowej dawki regularnej stosowanej w leczeniu bólu co 4 h) 1/ w przypadku dobrego efektu - podawanie tej dawki tylko w razie nasilenia duszności (i kontynuowanie dotychczasowego leczenia bólu regularnymi dawkami morfiny) 2/ niektórzy preferują, po ocenie dawki wstępnej, od razu zwiększenie dotychczasowej dawki morfiny przyjmowanej co 4 h z powodu bólu o 25-50% i dalsze miareczkowanie |
Chory przyjmujący fentanyl przezskórny z powodu bólu, u którego pojawia się duszność |
Przy mniejszych dawkach fentanylu zaleca się odstawienie go i zastosowanie morfiny; Uwaga: sposób przechodzenia na morfinę jest bardzo indywidualny. Wymaga uwzględnienia zarówno przedłużonego działania przezskórnego fentanylu po odklejeniu plastra (znaczące stężenia fentanylu we krwi przez co najmniej 24h, niekiedy zwłaszcza u starszych o wiele dłużej), jak i niepełnej tolerancji krzyżowej na różne opioidy. Zaleca się rozpoczynanie od małych dawek morfiny, stopniowo zwiększanych zależnie od skuteczności i objawów niepożądanych. |
Chory przyjmujący tramadol |
Odstawienie tramadolu, zastosowanie morfiny (2,5-5 mg w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu doustnie co 4h) |
Chory leczony morfiną z powodu duszności doustnie, u którego zachodzi konieczność zmiany drogi podawania na pozajelitową (np. niemożność połykania, wymioty) |
Morfina podskórnie w dawce dobowej zmniejszonej 3-krotnie we wstrzyknięciach co 4 h albo w ciągłym wlewie za pomocą przenośnej pompy infuzyjnej (oraz dawki ratujące)b |
Chory z narastającą dusznością spoczynkową i lękiem (najczęściej ostatnie dni życia; zwykle niemożność przyjmowania leków p.o.) |
1/ Morfina stosowana regularnie i w razie duszności. Zamiana drogi p.o. na s.c. (3-krotnie obniżenie dawkowania) i miareczkowanie. Przy utrzymywaniu się lęku i duszności - rozważenie dodania benzodiazepin, np. 2,5mg s.c. midazolamu (jeśli trzeba, powtórzyć po 30 min); jeśli stosowany wlew ciągły podskórny - midazolam można dodać do morfiny zaczynając od niskich dawek rzędu 5mg/dobę
2/ U chorego nieprzyjmującego dotychczas opioidów, przy bardzo nasilonej duszności z lękiem po podaniu dawki wstępnej morfiny s.c. (np. 1,25 - 2,5mg) obowiązuje obserwacja 60 min; zaplanowanie dawkowania morfiny we wlewie ciągłym (od niskich dawek dobowych nawet kilkumiligramowych) lub w dawkach podzielonych co 4h, zawsze z zapewnieniem dawek w razie duszności, podawanych jeśli trzeba co 1-2 h. Rozważyć dodanie benzodiazepin (jak powyżej); dalsze miareczkowanie morfiny |
Ostra duszność np. w przebiegu umierania |
1/ Podawanie morfiny w małych dawkach bolusowychc (0,5-1-2 mg) i.v. co 10-15minut lub s.c. co 20min, aż do pojawienia się efektu łagodzenia duszności lub objawów niepożądanych (senność); ze względu na opóźnione narastanie stężenia leku w OUN (powolne przechodzenie przez barierę krew-mózg) konieczne ciągłe monitorowanie chorego. a/ midazolam parenteralnied (np. 0,5mg i.v. powoli, jeśli trzeba ponownie po 15min; s.c. 2,5-5mg, następnie wlew ciągły s.c.); b/ przy braku midazolamu - lorazepam lub diazepam
Uwaga: w przypadku stosowania morfiny i midazolamu parenteralnie (zwłaszcza dożylnie), należy zapewnić dostępność leków działających antagonistycznie (patrz tekst) |
a Uwaga: nie ma sztywnych schematów dawkowania; jest ono indywidualne i wymaga dokładnego monitorowania, a odpowiedzialność za prowadzenie leczenia spoczywa na lekarzu prowadzącym. b Dawki ratujące morfiny podawane w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu (doustnie lub podskórnie) muszą być też miareczkowane; przy ustabilizowanym dobowym zapotrzebowaniu na morfinę zazwyczaj równe są 5-15% dawki dobowej. c Zaproponowano tylko jeden z licznych schematów postępowania; wybór indywidualny, ze ścisłym monitorowaniem; większa wrażliwość pacjentów starszych, wyniszczonych, leczonych benzodiazepinami; d Bardzo indywidualne reakcje - podawać bardzo powoli i ostrożnie; zaproponowano jedynie jeden z licznych schematów postępowania; pacjenci starsi, osłabieni, leczeni opioidami są bardziej wrażliwi na midazolam |
|