Elbląg, dnia .............................

Sąd Okręgowy w Elblągu

IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w Elblągu

.……………………………

…………………………….

(imię, nazwisko i dokładny

adres zamieszkania odwołującego)

ODWOŁANIE

Odwołuję się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Elblągu z dnia .................................... nr decyzji ....................................... .

Zarzucam zaskarżonej decyzji ……………………………………………………………………. .

UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.................................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

- odpis odwołania.

Odwołanie należy złożyć w organie rentowym, który wydał zaskarżoną decyzję.

---