Sąd Rejonowy w Zduńskiej Woli …...Zespół Kuratorskiej Służby Sądowej wykonujący orzeczenia w sprawach karnych ……………………………., ul. …………………………. tel. (0.…) ………..……….., fax (0…)……….…………. godz .urzędowania: pn - pt …………….……………… |
|
…………………..….…dnia ……………………….…roku |
nr porz. wykazu Doz ………………….. nr porz. wykazu D ………………………. sygnatura akt ……………………………….. |
…..………………………………………………………………… (imię i nazwisko kuratora sądowego, sporządzającego sprawozdanie) |
Sprawozdanie z objęcia dozoru
…………………………………………………………………….... (imię i nazwisko osoby oddanej pod dozór)
.............................................................. PESEL …………...…….. (seria i nr dokumentu stw. tożsamość)
…………………………………………………................................ (miejsce i data urodzenia)
…………………………………………………...…………………. (adres, miejsce stałego pobytu)
…………………………………………………………………….... (data i miejsce nawiązania pierwszego kontaktu z dozorowanym) |
Wyrok/Postanowienie SR/SOw ……………………….… - kara pozbawienia/ograniczenia wolności w wymiarze ……………………………….miesięcy/lat z warunkowym zawieszeniem na ………………. lat; - warunkowe umorzenie postępowania na okres próby ……………………………..….roku/lat; - warunkowe przedterminowe zwolnienie na okres próby ……………………………………….……
Data zakończenia dozoru …………...………..……. |
I. Diagnoza osobopoznawcza i środowiskowa.
Zatrudnienie.
(Aktualne i poprzednie miejsca pracy, charakter wykonywanej pracy i stanowisko, stabilność zatrudnienia, wysokość zarobków, w przypadku warunkowo zwolnionego - także ostatnie miejsce pracy przed osadzeniem, w przypadku bezrobotnego - przyczyny bezrobotności i podjęte starania w celu uzyskania zatrudnienia, w przypadku osoby uczącej się - informacje dotyczące miejsca, przebiegu i postępów w nauce, problemów szkolnych, promocji do następnej klasy, stosunek do nauczycieli i kolegów w szkole).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Wykształcenie, kwalifikacje i umiejętności zawodowe.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Stan majątkowy.
(Źródła utrzymania dozorowanego i członków jego rodziny, dochody miesięczne, istotne składniki majątkowe, zobowiązania, prowadzone postępowania egzekucyjne, otrzymywane zasiłki, zapomogi i pomoc społeczna, w przypadku warunkowo zwolnionego - formy pomocy postpenitencjarnej).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Warunki mieszkaniowe.
(Rodzaj lokalu, tytuł do lokalu, powierzchnia, ilość pomieszczeń, koszty utrzymania, wyposażenie, stan techniczny, ilość osób w lokalu).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
Stosunki i środowisko rodzinne.
(Struktura rodziny i jej model: pełna, po rozwodzie, konkubinat, liczba dzieci, inne osoby wspólnie zamieszkujące, stopień pokrewieństwa, wzajemne relacje, więzi emocjonalne, ewentualne konflikty, rodzaje zjawisk patologicznych występujących w rodzinie, ewentualne zobowiązania alimentacyjne i ingerencje sądu w sposób wykonywania władzy rodzicielskiej, krótki opis struktury i środowiska rodziny, w której wychowywał się dozorowany - ewentualne patologie, karalność członków rodziny).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
Tryb i styl życia.
(Zachowania w środowisku znajomych, kolegów, przyjaciół, krótki opis tego środowiska, ewentualna karalność członków tego środowiska, ewentualna pozycja w grupie i akceptacja w gronie rówieśniczym, sposób spędzania wolnego czasu, zainteresowania i hobby).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Intelekt.
(Rozwój umysłowy, kultura osobista, wrażliwość na sztukę i kulturę, horyzonty myślowe, zdolność przewidywania konsekwencji, ewentualne zaburzenia umysłowe).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Osobowość.
(Samopoczucie, samoocena, asertywność, zdolność do samokontroli, okazywanie emocji, uczuciowość, empatia, skrupuły, poczucie winy, poczucie własnej wartości, stabilność emocjonalna, poczucie szczęścia, sukcesu życiowego, ewentualne zaburzenia emocjonalne, egocentryzm, podejrzliwość, agresja - nasilenie postaw agresywnych, temperament, otwartość w stosunkach międzyludzkich, stosunek do autorytetu).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
Postawa i sposób myślenia.
(Sposób myślenia i zachowania się, podatność na wpływy, zdolność do zmiany zachowań i postaw, motywacja do zmian, plany na przyszłość, skłonność do kłamstwa).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Stosunek do czynu i orzeczenia sądu, w tym do dozoru i obowiązków okresu próby.
(Stosunek do popełnionego przestępstwa, pokrzywdzonych, dozoru, kuratora sądowego, nałożonych obowiązków).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Stan zdrowia.
(Aktualny stan zdrowia, wpływ stanu zdrowia na wykonanie obowiązków, w przypadku osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności jego charakter i okres).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Uzależnienia.
(Używanie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych, środków pobudzających, sterydów anabolicznych i innych tego typu środków, używanie leków w celach odurzających i psychoaktywnych, ewentualne uzależnienia, stopień uzależnienia, leczenie w placówce specjalistycznej lub uczestnictwo w innych formach terapii związanej z uzależnieniem, dostępne opinie lekarskie, postępowania sądowe w sprawach dotyczących leczenia osób uzależnionych od alkoholu, należy także w miarę możliwości podać numer wykazu „Alk” i „Alkk).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
II. Dotychczasowa karalność, orzeczone kary i środki karne.
(W przypadku warunkowo zwolnionego - także czas rzeczywistego pobytu w jednostce penitencjarnej, nazwa ZK i data opuszczenia jednostki, praca w ZK, rodzaj i miejsce udzielonej pomocy postpenitencjarnej, w przypadku osób młodocianych - zastosowane środki wychowawcze lub poprawcze, w każdym przypadku - okresy osadzenia w ZK lub umieszczenia w ZPopr.).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Przebieg dotychczasowych dozorów i nadzorów.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Zamierzenia readaptacyjne.
Plan pracy z dozorowanym.
Terminy i sposoby realizacji przez dozorowanego obowiązków.
(Rodzaje orzeczonych obowiązków, określenie terminów i sposobów ich realizacji).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Metody prowadzenia dozoru i kontroli zachowania dozorowanego.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Częstotliwość kontaktów z dozorowanym.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Możliwości i przeszkody realizacji dozoru i kontroli zachowania dozorowanego.
(Główne problemy związane z kontrolą i resocjalizacją dozorowanego, sposoby ich rozwiązania, przewidywane trudności w sprawowaniu dozoru).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
V. Podsumowanie sprawozdania, uwagi i spostrzeżenia kuratora sądowego. Potrzeba ustanowienia, rozszerzenia, zmiany lub zwolnienia z orzeczonych obowiązków.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
VI. Sądowe zobowiązania finansowe.
(Grzywna i koszty sądowe, ewentualne rozłożenie na raty).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Na podstawie art. 172 § 1 kkw dozorowanego poinformowano o jego obowiązkach i uprawnieniach wynikających z orzeczonego dozoru w okresie próby oraz odebrano od niego oświadczenie w tym przedmiocie. Dozorowany otrzymał 1 egzemplarz podpisanego przez niego w/w oświadczenia, zawierającego pouczenie na piśmie. Drugi egzemplarz podpisanego oświadczenia, wraz z niniejszym sprawozdaniem, został dołączony do teczki dozoru.
VIII. Wniosek kuratora społecznego o zakwalifikowanie dozoru do kategorii spraw trudnych.
(Wniosek wraz z krótkim uzasadnieniem).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
……….…………………..………………………………....…
(podpis kuratora sądowego sporządzającego sprawozdanie)
Załączniki:
- podpisane oświadczenie dozorowanego w sprawie pouczenia
- ……………………………………………..……
niepotrzebne skreślić lub usunąć, w razie wypełniania formularza w edytorze tekstów.
usunąć akapit, w razie uprzedniego pouczenia dozorowanego i odebrania od niego oświadczenia w Zespole lub przy wcześniejszym kontakcie;
usunąć część VIII w razie sporządzania sprawozdania przez kuratora zawodowego, a w razie sporządzania sprawozdania przez kuratora społecznego - w przypadku braku wniosku o zakwalifikowanie dozoru do kategorii spraw trudnych;
usunąć, w razie uprzedniego pouczenia dozorowanego i odebrania od niego oświadczenia w Zespole lub przy wcześniejszym kontakcie;
w razie otrzymania od dozorowanego kserokopii dokumentów istotnych dla prowadzenia dozoru, należy je także dołączyć do sprawozdania, jako kolejne załączniki.
5