• Krwawienia podpajęczynówkowe [538, 647, 972]

•__________________________________

Definicja. Źródłem krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej są głów­nie tętniaki workowate. Ujawnia się ono nagle występującymi niezwykle sil­nymi bólami głowy. Głównym objawem klinicznym jest sztywność karku. Ubytkowe objawy neurologiczne występują jednak rzadko i są następstwem skurczu naczyniowego albo bezpośredniego działania wynaczynienia na tkankę mózgową. Nieleczone krwotoki z tętniaków powodują wysoką śmier­telność. Celem postępowania jest możliwie szybkie ustalenie źródła i zatrzy­manie krwawienia, co najczęściej wymaga interwencji neurochirurgicznej.

Nieurazowe krwawienie podpaję-czynówkowe jest określane jako sa­moistne krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej. Jest ono od­powiedzialne za około 7% przypad­ków wszystkich udarów mózgo­wych. Ponad połowa to krwawienie z tętniaków workowatych, związa­ne z takimi czynnikami ryzyka jak palenie, nadciśnienie tętnicze i tak­że alkohol. Malformacje tętniczo-żylne, guzy, zapalenia naczyń, an-giopatia amyloidowa i koagulopatie są kolejnymi przyczynami [79.1]. Etiologia około 20% przypadków SAH jest niejasna; do tej grupy na­leżą także łagodne krwawienia pod-pajęczynówkowe okołośródmózgowiowe [971]. Tętniaki mogą wystę­pować na tle rodzinnym i często to­warzyszą im wielotorbielowatość nerek, zespoły Ehlersa-Danlosa, Marfana i dysplazji włóknistej mię­śni [141]. Krwawienia z tętniaków stwierdza się nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn. Przeciętny wiek to około 50 roku życia. Niekiedy źródło krwawienia może być umiej­scowione śródkanałowo. Wtedy po­czątkowym objawem jest ból ple­ców. Tętniaki rozwijają się przede wszystkim w rozgałęzieniach du­żych tętnic na podstawie mózgu, w których błona sprężysta jest naj­słabiej rozwinięta. Najczęstsze umiejscowienie ukazuje ryć. 2.36.

Niekiedy występują tętniaki mno­gie.

Charakterystyka kliniczna. Głów­nym objawem są nagłe bóle głowy i w swoim nasileniu są według pa­cjentów niezwykłe, przeważnie roz­lane, najczęściej jednak umiejsco­wione w okolicy potylicznej. Mogą im także towarzyszyć krótkotrwała utrata przytomności, nudności i wymioty, a także ogniskowe obja­wy neurologiczne, wyłącznie w wy­niku ubytków czynności nerwów czaszkowych. W niektórych krwa­wieniach podpajęczynówkowych pojawiają się objawy zapowiadające jako ostrzegające o krwawieniu (warning leak) [561]. Krwawienie podpajęczynówkowe prowadzi do powstania objawów oponowych, choć przy lżejszych krwawieniach mogą one nie występować. U l na l0 chorych stwierdza się przedsiat-kówkowe krwawienia do ciałka szklistego (zespół Tersona) [1011 j. Stopień ciężkości krwawienia oce­nia się na podstawie pięciostopnio­wej skali Hunta-Hessa [446]:

Objawy neurologiczne

• bezobjawowe

• silne bóle głowy, albo objawy oponowe; brak ubytków neu­rologicznych, poza objawami ze strony nerwów czaszkowych

• senność; minimalne neurolo­giczne objawy ubytkowe

• odrętwienie; masywny do ciężkiego niedowład połowiczy

• głęboka śpiączka; objawy odmóżdżeniowe

Szczególne cechy obrazu klinicz­nego. Tętniak tętnicy łączącej przedniej może krwawić do części podstawnej płata czołowego i powodować nasiloną abulię. Tętniak tęt­nicy szyjnej wewnętrznej może być umiejscowiony w przestrzeni podpajęczynówkowej nadklinowo, przysiodłowo w zatoce jamistej, al­bo podklinowo i zewnątrztwardów-kowo. W dwóch ostatnio wymie­nionych przypadkach nie prowadzi to do krwawienia podpajęczynów-kowego, tylko do nagłego, często bolesnego porażenia gałkoruchowe-go, nierzadko także do objawów ze strony nerwu wzrokowego i jego skrzyżowania oraz pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego (s. 619-621). Zewnątrzczaszkowe tętniaki tętni­cy szyjnej wewnętrznej mogą pro­wadzić do wypadania czynności dolnych nerwów czaszkowych, co może zostać błędnie zinterpretowa­ne jako objawy tylnego dołu cza­szki. Tętniak tętnicy łączącej tyl­nej może objawiać się bolesnym porażeniem wewnętrznym i zewnę­trznym nerwu okoruchowego bez wystąpienia krwawienia podpaję-czynówkowego. Tętniak tętnicy mózgu środkowej może wywoły­wać przeciwstronny niedowład po­łowiczy i inne objawy ogniskowe, jak afazja i padaczka. Tętniaki tęt­nic kręgowej i podstawnej prowa­dzą do wystąpienia objawów pnio­wych i móżdżkowych lub ubytko­wych objawów ze strony dolnych nerwów czaszkowych i nie musi te­mu towarzyszyć krwawienie podpa­jęczynówkowe. Tętniaki olbrzy­mie, definiowane jako tętniaki o średnicy większej niż 25 mm, mo­gą powodować wystąpienie objawów takich jak typowe w innych śródcza-szkowych procesach ekspansyw­nych. W tętniakach mogą się two­rzyć obwodowo skrzepliny, przyczy­niając się do powstawania zatorów tętniczo-tętniczych z następowymi objawami niedokrwiennymi.

Przebieg krwawienia podpajęczynówkowego

W ciągu pierwszych 24 h po wystą-pieniu krwawienia podpajęczynów-rawego istnieje ryzyko dokrwawie-nia: w 3-4% przypadków w ciągu pierwszego miesiąca, w około 1-2% każdego dnia, a po 3 miesiącach roczne ryzyko krwawienia sięga 3%. Nieleczeni chorzy umierają w 25% przypadków w ciągu 24 h, a w 40% -po 3 miesiącach [8].

W ciągu 3-5 dni po krwawieniu dochodzi do skurczu naczyniowe-go tętnic, które mają styczność z krwią w przestrzeni podpajęczy-nówkowej. Skurcz naczyniowy ustępuje w ciągu 3-4 tygodni, może jednak dojść do powikłań w posta­ci przejściowego niedokrwienia albo utrwalonych zawałów niedokrwien­nych w dorzeczu tętnic objętych skurczem. Skurcz naczyniowy obja­wia się narastaniem ubytkowych objawów neurologicznych i zabu­rzeń świadomości. Również ostre wodogłowie i hiponatremia oraz hipowolemia w następstwie nie­prawidłowego wydalania sodu i moczem mogą stać się przyczyną klinicznego pogorszenia [1025].

Ustalenie rozpoznania. Ze względu na zagrożenia, jakie stwarza krwa­wienie podpajęczynówkowe, jest ono sytuacją nagłą, wymagającą szybkiej diagnostyki i odpowiednie­go postępowania. Pierwszym bada­niem diagnostycznym jest TK albo MR z zastosowaniem sekwencji FLAIR, która wykazuje obecność krwi w przestrzeni podpajęczynów-kowej (ryć. 2.37). Jeżeli taka apara­tura nie jest dostępna albo jeśli uzy­ska się ujemny wynik badania, na­leży wykonać nakłucie lędźwiowe. W razie stwierdzenia obecności krwi w płynie m.-rdz. (albo gdy jest to płyn ksantochromiczny, s. 107) należy możliwie najszybciej wykonać angiografię mózgową celem wykry­cia albo wykluczenia tętniaka. An-gio-MR albo angio-TK należy trak­tować tylko jako badania uzupeł­niające angiografię, bowiem przy obecnych możliwościach technicz­nych cechują się one wprawdzie wysoką, ale niemniej niższą czuło­ścią w porównaniu z angiografią. Celem wykazania i udokumento­wania skurczu naczyniowego zale­cane jest wykonanie przezczaszko-wego badania dopplerowskiego, albo podwójnej ultrasonografii, ponieważ umożliwiają one szybką ocenę krążenia i podjęcie decyzji o dalszym prowadzeniu chorego.

Postępowanie. Celem postępowa­nia jest możliwie szybkie i całkowi­te wyłączenie tętniaka z krążenia drogą zaklipsowania przez neuro­chirurga. Obowiązuje to szczegól­nie w przypadku chorych z grup I-III Hunta-Hessa. Wyłączanie tęt­niaka przez umieszczenie śródna-czyniowo sprężynki lub balona z ewentualnym następowym klip-sowaniem poddawane jest obecnie próbom w wielu ośrodkach. Skurcz naczyniowy, szczególnie w przypad­ku związanych z nim szkód neuro-nalnych, leczony jest przy użyciu antagonisty wapnia nimodipiny oraz zaleca się przy tym zwiększoną podaż płynów i podwyższenie ci­śnienia tętniczego dla zapobieżenia wtórnemu niedokrwieniu. W wy­padku niemożności opanowania skurczu naczyniowego z użyciem tych środków można stosować rozszerzanie śródnaczyniowe. W przypadku wodogłowia można zastosować drenaż komorowy, który jednak niesie ze sobą niebezpieczeństwo dokrwawienia i zaka­żenia. Alternatywę stanowią powta­rzane nakłucia lędźwiowe [394]. Przy przewlekłym wodogłowiu sto­suje się komorowo-otrzewnowe ze­spolenie omijające. Hiponatremia i hipowolemia wymagają korekcji zwiększonym dopływem izotonicz-nych płynów. Napady padaczkowe zwiększają ryzyko dokrwawienia.

Z tego względu zalecane jest zapo­biegawcze podawanie leków prze-ciwdrgawkowych w ostrym okresie, które później nie musi być podtrzy­mywane. Przeważnie wdrażane są także steroidy celem uniknięcia wczesnych, a także późnych powi­kłań, jak np. wodogłowie aresorp-cyjne w następstwie krwawienia podpajęczynówkowego.

Tętniaki bezobjawowe. Rozpowszechnienie badań neuroradiologicznych prowadzi do coraz częstszego przypadkowego wykrywania tętniąków klinicznie bezobjawowych. Jeśli osiągają one wielkość 5-7 mm, ryzyko krwawienia oceniane jest na 1% rocznie. Jeśli dostęp do nich pod kątem zabiegu neurochirurgicznego jest dobry, u osób w młodym i średnim wieku zalecane jest zapobiegawcze zaklipsowanie.

---