Borelioza

Cykl rozwojowy B. burgdorferi

Borelioza, choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa, choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii, Borrelia japonica, które są przenoszone na człowieka przez kleszcze. Na boreliozę chorują też niektóre udomowione zwierzęta (psy, koty, bydło).

Po raz pierwszy choroba została opisana w Stanach Zjednoczonych w miejscowości Lyme w stanie Connecticut w 1975 roku. W Polsce zachorowania na boreliozę z Lyme zaczęto rozpoznawać dopiero pod koniec lat 80. XX wieku.

Drogi przenoszenia

Rezerwuarem zarazków jest około 300 różnych gatunków ssaków (głownie gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych; a także wolno żyjące jelenie, sarny, wilki), niektóre gatunki ptaków. Bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes (w Europie I. ricinus). W zależności od stadium rozwojowego kleszcza staje się on nosicielem zakażając się od swego żywiciela. Dalej kolejne stadia rozwojowe kleszcza zakażają swoich kolejnych żywicieli powodując utrzymywanie się rezerwuaru zarazków w środowisku. W tym samym mechanizmie dochodzi do zakażenia człowieka.

Zapadalność

Większość nowych przypadków boreliozy jest odnotowana w okresie żerowania kleszczy między 1 maja a 30 listopada, a 80% przypadków występuje w czerwcu i lipcu. W Polsce najwięcej przypadków zachorowań odnotowuje się na Podlasiu a także w woj. warmińsko-mazurskim.

Patomechanizm

Borrelia występuje w organizmie człowieka w kilku formach: krętka, postaci owalnej bez ściany komórkowej (forma L), w formie cysty oraz jako spory ('blebs'); wszystkie te formy zachowują możliwość wzajemnej transformacji.

Poszczególne formy maja różną wrażliwość na antybiotyki. Np. forma krętka ginie pod wpływem penicylin lub cefalosporyn podczas gdy forma L ginie pod wpływem makrolidow lub tetracyklin. Borrelia żyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-mózg co stwarza dodatkowe problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew-mózg i tylko niektóre działają wewnątrzkomórkowo).

Borrelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych w tym w naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych). Borrelia jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu (ośrodek mózgowy zawiadywania układem czuciowym i bólem), miazdze zębowej oraz w gałkach ocznych.

Istnieje hipoteza, że bakteria wytwarza toksynę bakteryjną odpowiedzialną przynajmniej za część objawów choroby: zaburzenia pamięci, bezsenność oraz drętwienia kończyn i języka. Wprawdzie nie istnieje test wykrywający toksyny bakterii, ale pomimo to odkryto hemolityczną aktywność Borrelia burgdorferi^[1]. Wiadomo również, że ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny lipopolisacharyd oraz peptydoglikan mający własności prozapalne ^[2].

Borrelia nie upośledza metabolizmu białek i nie powoduje widocznego wyniszczenia organizmu (często pacjenci nie wyglądają na chorych) co utrudnia szybkie rozpoznanie.

Etapy choroby

Nieleczona borelioza przebiega u człowieka w 3 etapach:

Erythema migrans

• etap infekcji zlokalizowanej:

• erythema migrans - rumień wędrujący pojawia się w miejscu ukąszenia przez kleszcza rumieniowej zmiany na skórze (często przemieszczającej się obwodowo,

• objawy grypopodobne.

• etap infekcji rozproszonej:

• nawracające dolegliwości stawowe,

• objawy podrażnienia lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i nerwów obwodowych,

• zapalenie mięśnia sercowego.

• etap infekcji przewlekłej:

• niedowład, porażenie nerwów obwodowych,

• zaburzenia czucia,

• zaburzenia psychiczne,

• zaburzenia pamięci,

• zanikowe zapalenie skóry,

• bóle mięśniowo-stawowe,

• przewlekłe zmęczenie.

Objawy

Borelioza jest nazywana wielkim imitatorem z uwagi na bardzo różny przebieg kliniczny i różnorodność objawów. W przypadku gdy ukąszenie kleszcza zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo został niezauważony, najczęściej chorobę podejrzewa się w przypadku wystąpienia licznych objawów pochodzących z różnych systemów (układ nerwowy, szkieletowo-mięśniowy, pokarmowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny) u człowieka poprzednio zdrowego.

Następujące objawy wiąże się z przebiegiem przewlekłej boreliozy:

• gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów

• zmiana masy ciała (przybranie lub utrata)

• zmęczenie (napadowe lub stałe), ociężałość, słaba wytrzymałość fizyczna

• bezsenność, płytki sen

• bezdech nocny

• wypadanie włosów z nieznanych powodów

• drętwienie kończyn lub tylko palców budzące ze snu (czasem bardzo zmienne)

• drętwienie języka, zwłaszcza jego czubka lub warg, zaburzenia smaku

• bóle gardła

• bóle jąder

• bóle bioder

• bóle i kurcze mięśni

• tiki mięśni twarzy lub innych mięśni

• bóle głowy, zwykle części potylicznej

• bóle i obrzmienia stawów często zmienne i wędrujące

• sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego; trzeszczenie szyi

• bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych)

• nieregularna menstruacja z nieznanych powodów

• nieoczekiwane wytwarzanie mleka, bóle piersi

• podrażniony pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza moczowego

• utrata sprawności seksualnej lub utrata libido

• bóle i podrażnienie żołądka

• refluks żołądkowo-przełykowy

• zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia lub biegunka)

• bóle w klatce piersiowej i w żebrach

• przeszywające bóle

• krótki oddech, kaszel, zadyszka

• skoki pulsu i skoki ciśnienia krwi

• bloki serca lub inne arytmie (zwykle zmienne i oporne na leczenie); szmery w sercu

• kardiomiopatia przerostowa

• kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze; utrata czucia jak w polineuropatii; palenie skóry

• zapalenie nerwu trójdzielnego

• paraliż twarzy (paraliż Bella)

• zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy w polu widzenia, nadwrażliwość na światło (zwykle badanie okulistyczne nie wykazuje zmian)

• zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, bóle uszu, nadwrażliwość na dźwięk

• nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata równowagi

• zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu

• zaburzenia koncentracji i otępienie: trudności w znalezieniu potrzebnego słowa, problemy z rozumieniem tekstu czytanego, wzmożona ilość błędów ortograficznych, trudności w rozumieniu dłuższych zdań lub szybkich dialogów, liczne wypadki 'z nieuwagi', zapominalstwo, luki pamięciowe, dezorientacja, uczucie 'odrealnienia'

• zmiany nastroju, drażliwość, depresja

• 'parkinsonowskie' drżenia rąk i innych części ciała

• czterotygodniowa cykliczność symptomów: dwa tygodnie lepiej, dwa tygodnie gorzej

• nadwrażliwość skóry, bolesność na dotyk

• idiopatyczne zapalenie prostaty

• nadwrażliwość na chemikalia i zapachy

• zapalenie wątroby

• porażenia nerwów obwodowych.

Rozpoznanie

Diagnoza jest prosta we wczesnych przypadkach gdy ugryzienie kleszcza zostało zauważone i jeśli pojawił się charakterystyczny rumień. Niestety, diagnostyka przypadków, w których rumień się nie pojawił, a kleszcz pozostał niezauważony jest trudna, a aż 70% pacjentów z potwierdzoną przewlekłą boreliozą nie zauważyło lub nie pamięta ugryzienia kleszcza ani rumienia. Często używany test ELISA w diagnostyce boreliozy jest dodatni tylko u 10-30% chorych więc raczej mało nadaje się na test przesiewowy. Najpewniejszym sposobem potwierdzenia boreliozy jest badanie Western blotem w klasach IgG i IgM. Test Western blot wykrywa chorobę u 40-60% chorych. Pewne nadzieje wiąże się też z testem PCR. Wobec niedoskonałości dostępnych testów ciągle część chorych musi polegać wyłącznie na diagnozie klinicznej, bez poparcia testami laboratoryjnymi. Morfologia krwi oraz inne badania dodatkowe wychodzą w boreliozie prawidłowo. Pomocniczo wykonuje się badania płynu mózgowo-rdzeniowego oraz badanie przepływów mózgowych (SPECT). Główną rolą badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest wykluczenie innych możliwych chorób. Z powodu trudności diagnostycznych istnieje zapewne duża grupa chorych, u których choroba została nierozpoznana. Stosunkowo często pacjenci z boreliozą otrzymują nieprawidłowe rozpoznania takie jak stwardnienie zanikowe boczne, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane lub nerwica tym samym tracąc szansę na wyleczenie lub w najlepszym przypadku opóźniając właściwe leczenie. Skala nierozpoznanej boreliozy jest nieznana, ale ocenia się, że jest przynajmniej dziesięć razy więcej chorych z boreliozą niż wykazują to oficjalne statystyki (z materiałów CDC). Całkowita liczba chorych na boreliozę w Europie lub w Ameryce Północnej jest wyrażona zapewne w milionach z czego tylko kilkadziesiąt tysięcy ma postawione prawidłowe rozpoznanie i otrzymuje efektywne leczenie.

Leczenie

Pierwszy i drugi etap infekcji leczy się kilkutygodniową lub kilkumiesięczną terapią antybiotykiem. Zwykle stosuje się penicyliny, cefalosporyny lub tetracykliny. Istnieją duże kontrowersje jeżeli chodzi o leczenie przewlekłej boreliozy. Standardowo leczy się 3-4 tygodnie antybiotykiem a zwykle utrzymujące się po tym okresie objawy choroby określa mianem zespołu poboreliozowego. Natomiast według lekarzy ILADS ^[3] leczenie boreliozy powinno być bardzo długie, trwać wiele miesięcy lub nawet lat z uwagi na istnienie form przetrwalnikowych bakterii: spor('blebs') i cyst. Spory i cysty pozwalają bakterii na przetrwanie w roztworze antybiotyków i one odpowiadają za nawroty choroby po zaprzestaniu leczenia. Zespół poboreliozowy wg lekarzy ILADS jest kontynuacją choroby a nie pozostałością po chorobie o czym świadczy fakt, że z tkanek chorych z zespołem poboreliozowym można prawie zawsze wyhodować żywe krętki. Lekarze ILADS stosują na ogół kilka antybiotyków na raz. Zwykle jest to kombinacja penicyliny lub parenteralnej cefalosporyny III generacji, makrolidu lub ketolidu i metronidazolu. Czasem stosują minocycklinę, doksycyklinę, klindamycynę lub minocyklinę w monoterapii. Źródłem kontrowersji w leczeniu jest brak wiarygodnego testu, którym można monitorować leczenie oraz określić moment wyleczenia.

Zespół poboreliozowy

Szereg utrzymujących się objawów występujących u pacjentów z boreliozą po leczeniu. Według głównego nurtu medycyny, krótkie leczenie antybiotykiem zabija wszystkie bakterie a ów zespół jest spowodowany bliżej nieokreślonymi mechanizmami autoimmunologicznymi. Natomiast grupa lekarzy zrzeszonych w ILADS (USA) uważa zespół poboreliozowy za kontynuację boreliozy. Według nich bakterie w tej fazie przebywają wewnątrzkomórkowo i nie stymulują układu odpornościowego do produkcji przeciwciał. W związku z tym testy na boreliozę mogą wychodzić ujemnie. W konsekwencji, lekarze głównego nurtu medycyny leczą zespół poboreliozowy aspiryną i innymi lekami przeciwzapalnymi, podczas gdy lekarze ILADS leczą zespół poboreliozowy antybiotykami.

Zapobieganie

Zapobieganie polega na unikaniu pokąsań przez kleszcze poprzez:

• noszenie odpowiedniego ubioru (koszula z długimi rękami, długie spodnie i zakryte buty)

• unikanie wypraw w rejony, w których jest dużo kleszczy

• unikanie chodzenia w wysokiej trawie i krzakach

• niesiadanie na zwalonych pniach drzewnych

• stosowanie środków odstraszających kleszcze, zwłaszcza tych zawierających DEET (zgodnie z instrukcją)

• sprawdzanie ciała po pobycie w lesie.

Jeśli znajdziemy kleszcza, należy od razu usunąć go pęsetą lub - tak jak drzazgę - grubą igłą. Kleszcza trzeba schwycić tuż przy skórze i pociągnąć w górę, a miejsce po ukąszeniu dokładnie przemyć spirytusem. Jeżeli tkwi głęboko, lepiej od razu iść do lekarza. Nie wolno kleszczem kręcić, wyciskać go, smarować benzyną ani tłuszczem, bo możemy w czasie tych zabiegów rozprzestrzenić bakterie. Usunięcie kleszcza w ciągu 24-36 h zmniejsza wielokrotnie prawdopodobieństwo zarażenia, ale obserwowano rozwinięcie się choroby nawet po kilkuminutowym ukąszeniu. W ciągu ostatnich kilku lat (pomiędzy 1999 i 2005 rokiem) zapadalność w Polsce zwiększyła się 5-krotnie i dotyczy powierzchni całego kraju, podczas gdy uprzednio najwięcej zakażeń odnotowywano w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim.

Trwają badania nad szczepionką przeciwko boreliozie.

---