Choroba Scheuermanna, młodzieńcza kifoza - martwica jałowa nasad trzonów kręgowych; deformacja powstająca przed okresem pokwitania. Choroba ta zaczyna się w wieku 10-14 lat. Deformacja kifotyczna kręgosłupa w chorobie Scheuermanna jest spowodowana zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym klinowaceniem trzonów. Etiologia choroby jest dotychczas nieznana. Wydaje się, że jest wieloczynnikowa (prawdopodobnie duże znaczenie ma czynnik genetyczny).
Proces chorobowy trwa z reguły 2-3 lata i więcej; powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej (w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgowych i ich klinowatych zniekształceń). Praktycznie jest to choroba nieuleczalna - jej wykrycie we wczesnym stadium jest bardzo trudne a w późniejszym zmiany się utrwalają co uniemożliwia wyleczenie. Możliwe są jedynie próby łagodzenia objawów choroby.
Objawy
ból w okolicy kręgosłupa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształcenia kości. Ból i nasilenie objawów choroby występuje często po długotrwałym siedzeniu, staniu a nawet chodzeniu. Dlatego przeciwwskazane jest dłuższe przebywanie w pozycjach tj.(siedzenie przy biurku czy stole,długie spacery, stanie w bezruchu a nawet długa jazda samochodem)
U kobiet bóle mogą nasilać się znacznie podczas miesiączki. Zwiększa się także po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnościach w pozycji pochylonej do przodu, stojącej lub siedzącej.
Ruchomość kręgosłupa stopniowo zmniejsza się, znacznie zwiększają się krzywizny kręgosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych. Ból bardzo często występuje w odcinku krzyżowym ze względu na tzw. miednicę przeciążeniową i nieprawidłowe, poziome ustawienie kości krzyżowej.
Objawy radiologiczne
na zdjęciach bocznych stwierdza się najpierw jedynie niewielkie Sklinowacenie kilku kręgów, powodujące zagięcie długiej osi kręgosłupa ku przodowi. W następnym okresie uwidacznia się nieregularność , a niekiedy fragmentacja nasad trzonów kręgowych , szczególnie w ich przednich częściach. Przednia krawędź trzonów staje się niższa niż tylna. Wymiary podłużne kręgu ulegają zwiększeniu., natomiast jego wysokość -zmniejszeniu. Na skutek zmian degeneracyjnych, odbywających się w obrębie krążków międzykręgowych, przestrzenie międzytrzonowe ulegają zwężeniu. W niektórych trzonach kręgowych stwierdza się kolbowate przejaśnienia odpowiadające guzkom Schmorla. Niekiedy uwypuklające się tkanki krążka międzykręgowego oddzielają trójkątne fragmenty na przednio-górnej i przednio-tylnej krawędzi trzonu.
Chorzy na chorobę Scheuermanna większość czasu powinni spędzać w pozycjach odciążających kręgosłup tj. leżenie na twardym podłożu na plecach czy pływanie(w szczególności na plecach, przeciwwskazane jest pływanie tradycyjną żabką z głową uniesioną nad wodę).
Na obraz kliniczny choroby Scheuermanna składają się:
„sztywna” deformacja kifotyczna
poziome ustawienie kości krzyżowej wraz z tzw. miednicą przeciążeniową
ograniczenie ruchomości oraz ból grzbietu.
Postępowanie i leczenie
Uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżejszych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych (i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 - 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dalszych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Jednocześnie choremu zaleca się jak najczęstsze w ciągu dnia leżenie na plecach na twardym, płaskim podłożu w celu odciążenia kręgosłupa, a także układanie się na brzuchu z podparciem mostka (wałek, zwinięty koc) dla korygowania kifozy.
W przypadku o łagodnym przebiegu podstawą leczenia jest odciążenie kręgosłupa i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu o charakterze koncentrycznym. W przypadkach szybko postępujących warunkiem jest odciążenie kręgosłupa przy pomocy gorsetu ekstensyjnego. W odróżnieniu jednak od pleców okrągłych, powstałych na tle dystonicznym w chorobie Scheuermanna, intensywny ruch w warunkach obciążenia nie jest wskazany.
Wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń. Powstałe deformacje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzone. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. Najbardziej charakterystyczne dla tego schorzenia zmiany występują w późniejszym okresie choroby, co może wykazać obraz radiologiczny.
Zastosowanie gorsetu typu Milwaukee w leczeniu kifozy młodzieńczej.
Wczesne rozpoznanie
Jakkolwiek trudne - jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć leczenie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń.
Leczenie polega na niedopuszczeniu do zniekształceń przez:
- odciążenie kręgosłupa we wszystkich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;
- stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie (według indywidualnych zaleceń);
- wykonywanie ćwiczeń oddechowych, rozluźniających i masażu;
- leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);
- okresowe badania lekarskie do zakończenia wzrostu.
Najażniejsze jest utrzymywanie kregosłupa w odpowiednich pozycjach zapewniajacych podparcie w miejscach najbardziej narazonych na deformacje.
Zapobiegamy w ten sposób pogłebianiu się klinowatego zniekształcenia chorobowo zmienionych kregów i powiększaniu kifozy piersiowej. W razie niemożności opanowania postępu zniekształcenia należy zastosować ortopedyczny gorset deklinacyjny, który wywiera działanie nie tylko korekcyjne lecz również przeciwbólowe.
W bardzo nielicznych cięższych przypadkach, przebiegających w okresie ostrym z dużymi dolegliwościami bólowymi może okazać się konieczne zastosowanie gipsowego łóżeczka unieruchamiająco-korekcyjnego przez okres kilku tygodni lub miesięcy.
Wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń. Powstałe deformacje i znisszczone struktury kręgów nigdy nie zostaja w całosci odtworzone .Powstałe sklinowacenie kęgów najczeście nie zmienia się.
Wszelkie ćwiczenia wykonywane w leżeniu na brzuchu są wskazane w tym schorzeniu. Pływanie na grzbiecie to także doskonała forma terapii.
Rozluźnienie mięśni ułatwia później wykonywanie ćwiczeń. W codziennym życiu należy pamiętać o szczególnej dbałości o postawę. Niech w nawyk wejdzie prostowanie pleców. Siedzenie nawet w przesadnie wyprostowanej pozycji, częste leżenie na brzuchu.
Proste ćwiczenia z kinezjologii, które świetnie pozwalają skorygować postawę i wzmacniają mięśnie odpowiedzialne za utrzymanie jej. Do ćwiczenia potrzebna jest pomoc drugiej osoby.
Osoby stają naprzeciw siebie. Punkty do ćwiczeń:
Barki - zarówno powierzchnia z przodu jak i z tyłu
Biodra- zarówno z przodu jak i z tyłu. (Z przodu łatwo wyczuć mniej więcej na wysokości pępka wystający kolec biodrowy. Dokładnie w tym miejscu należy przyłożyć rękę. Z tyłu - układamy rękę nad pośladkiem.)
Do ćwiczeń wykorzystuje się kolejno 4 pozycje. Ważne, aby kolejność była zachowana.
Zawsze układamy ręce po przeciwnych stronach ciała.
1. „na krzyż”
Prawa ręka tyłu lewego barku osoby, która ćwiczy. Lewa ręka z przodu na prawym biodrze osoby, która ćwiczy. Stawiamy opór dla barku i biodra, a ćwiczący stara się przeciwstawić. Nie ma ruchu ale jest napięcie mięśni. Należy je wytrzymać przez ok.7 sekund- licząc na głos. Wykonujemy trzy powtórzenia. Zmiana układu rąk. Ręka z tyłu barku wędruje na przód barku, ręka z przodu biodra na tylną stronę. Znów trzy razy napięcie po 7 sekund.
Potem zmieniamy stronę: lewa ręka na tył prawego barku. Prawa ręka na przód lewego biodra. Powtarzamy wszystko analogicznie.
2. „równolegle strony”
Prawa ręka z tyłu prawego barku, lewa ręka z przodu prawego biodra. (ćwiczymy jedną stronę). Napięcie i powtórzenia jak w poprzednim układzie. Potem zmiana : prawa ręka z przodu prawego barku, lewa ręka z tyłu prawego biodra. Po prawej stronie to samo dla lewej.
3.”równolegle góra-dół”< br> Prawa ręka z przodu lewego barku, lewa ręka z tyłu prawego barku. (ćwiczymy najpierw górę- czyli barki). Wykonujemy analogicznie j.w. Następnie prawa ręka z przodu lewego biodra, lewa ręka z tyły prawego biodra. (ćwiczymy dół- czyli biodra).Wykonujemy według schematu.
4.„Na krzyż”
- ćwiczenia powtarzamy dokładnie jak w pkt. 1.
Choroba Parthesa
Jest idiopatyczną młodzieńczą, niedokrwienną martwicą głowy kości udowej. Jest to samoistnie przemijające schorzenie biodra dziecięcego, charakteryzujące się czasowym obumarciem głowy i szyjki kości udowej (martwicą).
Choroba Perthesa jest najcięższą z tak zwanych jałowych martwic kości i tylko wczesne jej rozpoznanie i specjalistyczne leczenie mogą doprowadzić do wyleczenia i zmniejszenia ryzyka powikłań. Nieleczona choroba prowadzi do ograniczenia ruchów biodra i zmian zwyrodnieniowych.
Epidemiologia
Dotyczy najczęściej chłopców (4:1) między 3. a 14. rokiem życia, szczyt przypada na 5-6 rok życia. U dzieci innych ras niż biała choroba występuje sporadycznie. Zwykle zajęty jest jeden staw biodrowy, choć postać obustronna ma miejsce w 12-16% przypadków
Etiologia
Etiologia jest niejasna i prawdopodobnie wynika z anomalii naczyń krwionośnych bliższej części kości udowej lub zaburzeń hormonalnych.
Przebieg choroby
Przebieg choroby jest długtrwały, zazwyczaj trwa około 3-4 lata i dzieli się go na okresy:
Okres "synovitis" - Ten okres jest wynikiem niedokrwienia i trwa zwykle kilka tygodni. Dochodzi do zapalenia błony maziowej co powoduje ograniczenie ruchomości i ból w stawie biodrowych. W badaniu USG widoczne poszerzenie szpary stawowej i płyn w jamie stawowej. We wczesnym okresie choroby nie ma widocznych zmian na zdjęciach radiologicznych.
Okres nekrozy lub zapadnięcia - W tym okresie, trwającym około 6-12 miesięcy martwicze części głowy kości udowej ulegają zapadnięciu co na zdjęciach rtg widoczne jest jako zmniejszenie głowy kości udowej i zwiększone jej wysycenie.
Okres fragmentacji - W tym okresie trwającym od 1-2 lat matwicze części kości są resorbowane. Często w tym stadium pojawia się deformacja głowy kości udowej.
Okres odbudowy - W okresie tym, który trwa od 8 miesięcy-3 lat następuje proces formowania się nowej kości.
Objawy
Objawy u dzieci:
utykanie
nieznaczna bolesność wysiłkowa okolicy stawu biodrowego i kolanowego
ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej, zginania, niekiedy przeprostu biodra
powstanie przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego
ograniczenie rotacji zewnętrznej
po pewnym czasie ból ustępuje, ale powstaje sztywność biodra
znaczne spłaszczenie pośladka po stronie chorego stawu.
możliwe skrócenie stopy
Objawy u dorosłych:
ból promieniujący do uda i kolana pojawiający się w czasie obciążania biodra - utykanie
nagłe skrócenie kończyny - nagłe zapadnięcie się zniszczonej głowy kości udowej
zmniejszenie masy mięśniowej - ud, pośladków
wcześnie występuje tzw. objaw kolanowy wynikający ze skrócenia długości bezwzględnej, polega na asymetrii kolan w pozycji leżącej tyłem ze zgiętymi nogami w biodrach i kolanach pod kątem 90°
Przyczyny choroby
Przyczyny choroby nie są do końca poznane a wyniki badań wykazują, że choroba zaczyna się od niewielkiego, podchrząstkowo położonego pola martwicy. Istnieje wiele teorii rozwoju choroby. Obecnie za przyczynę choroby uważa się zaburzenia procesu kostnienia rozwijającej się głowy i szyjki kości udowej. Również złożone ukrwienie bliższego odcinka kości udowej może być odpowiedzialne za patologię tego schorzenia. Inne wymieniają jako przyczynę uraz lub stan zapalny biodra a także zaburzenia hormonalne.
Czynniki sprzyjające zachorowaniu:
przebyta dysplazja stawu biodrowego w niemowlęctwie
stosowanie leków sterydowych
nadwaga
szybki wzrost organizmu w okresie dojrzewania
płeć męska
wiek między 5 a 8 rokiem życia
Obraz radiologiczny
spłaszczenie głowy kości udowej
ubytek podkorowy przedniej części nasady
znaczne skrócenie, poszerzenie i pogrubienie szyjki kości udowej
szkodliwe zniekształcenia głowy kości udowej
poszerzenie szpary stawowej
Diagnoza
W badaniu klinicznym pierwszym objawem jest ograniczenie rotacji wewnętrznej, następnie odwiedzenia w stawie biodrowym. Jednak chorobę rozpoznaje się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego biodra, które uwidacznia charakterystyczne zmiany martwicze. Wcześniej zmiany te można wykazać badaniem rezonansu magnetycznego (NMR). W niektórych przypadkach pomocna jest scyntygrafia biodra oraz badanie ultrasonograficzne.
Badanie RTG
Leczenie-zalecenia ogólne
Podstawą leczenia jest leżenie w łóżku z bezwzględnym zakazem chodzenia, stawania i klękania. Ten okres leczenia trwa od 6-12 miesięcy
Często - w początkowym okresie leczenia - istnieje konieczność zastosowania wyciągu za chorą kończynę. Odbywa się to podczas pobytu w szpitalu
W dalszym okresie leczenia stosuje się specjalne gipsy lub aparaty ortopedyczne odciążające chore biodro (przez okres około 2 lat)
Pomoc rodziny, nauczycieli, a czasem psychologa może być konieczna, aby pomóc dziecku zaakceptować te wyjątkowo uciążliwe zalecenia
Leczenie
Zachowawcze -celem jest zagłębienie głowy w panewce przy zachowaniu ruchomości stawu: odciążanie- wyciąg pośredni, unieruchomienie gipsowe, kule ; Fizykoterapia: laser, magnetronic, krioterapia, hydroterapia, ćwiczenia w odciążeniu.
Operacyjne: zabiegi chirurgiczne zmieniające geometrię panewki (zabieg Saltera, acetabuloplstyka szelfowa) lub kąt szyjkowo - trzonowy i antetorsji bliższej nasady kości udowej (osteotomie międzykrętarzowe uda).
Technika chirurgiczna- zabieg Saltera. Wskazania do leczenia chirurgicznego: początek choroby > 6 r. życia,
znaczne zajęcie głowy kości udowej procesem martwicy, brak pokrycia głowy panewką (objaw podwichnięcia bocznego).
Powikłania
Bagatelizowanie dolegliwości i opóźnianie leczenia zawsze prowadzi do poważnych powikłań takich jak:
ciężkie zniekształcenia stawu biodrowego
skrócenie długości chorej kończyny
znaczne ograniczenie zakresu ruchu biodra
utrwalone przykurcze
zaburzenia chodu
stany zapalne chorego biodra
Choroba Perthesa nieleczona prowadzi do wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego z następowym utrudnieniem samodzielnej lokomocji i spoczynkowymi dolegliwościami bólowymi.