Choroba Scheuermanna (kifoza młodzieńcza) W S T Ę P Plecy okrągłe to wada lokalizująca się w odcinku piersiowym kręgosłupa. W warunkach prawidłowych odcinek piersiowy jest wygięty ku tyłowi, tworząc tzw. kifozę piersiową. Przy plecach okrągłych wygięcie to jest pogłębione - powstaje hiperkifoza piersiowa. W sylwetce dziecka z plecami okrągłymi, oprócz pogłębionej kifozy piersiowej, występuje: wysunięcie głowy do przodu (broda nie rzutuje na mostek), wysunięcie barków do przodu, spłaszczenie i zapadnięcie klatki piersiowej, rozsunięcie i odstawanie łopatek od klatki piersiowej. Plecy okrągłe mogą mieć charakter wady wrodzonej na skutek wad układu kostnego lub mięśniowego. Częściej jednak obserwuje się plecy okrągłe nabyte. Ich przyczynami mogą być: - dystonia mięśniowa, - czynniki psychiczne, - wady wzroku, - choroby wtórne powodujące pogłębienie kifozy piersiowej, z których na pierwszy plan wysuwa się choroba Scheuermanna, a także gruźlica kręgosłupa, krzywica, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Choroba Scheuermanna nazywana również jałową martwicą kręgosłupa lub kifozą młodzieńczą jest bardzo podobna do pleców okrągłych na tle dystonii mięśniowej. Umiejętność odróżniania tych jednostek jest niezmiernie ważna dla nauczyciela wf ze względu na odmienne, w początkowym okresie, postępowanie lecznicze. Potraktowanie na przykład choroby Scheuermanna jako wady postawy pierwotnie dystonicznej intensywnym ruchem w warunkach obciążenia byłoby wybitnie szkodliwe. P R Z Y C Z Y N Y D Y S F U N K C J I Choroba Scheuermanna, jest jedną z wielu chorób zaliczanych do tak zwanych "jałowych martwic kości". Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kostnej i chrzęstnej bez udziału chorobotwórczych drobnoustrojów. Do martwicy kości czy chrząstki dochodzi na skutek przyczyny, powodującej przerwanie lub upośledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych, rozpada się i podobnie odbudowuje, ale kości najczęściej ulegają zniekształceniu. Przyczyny niedokrwienia mogą być różnorodne: predyspozycje wrodzone, przeciążenia, mikrourazy, zaburzenia hormonalne, zatory i inne. Do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo u dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym. Etiologia choroby nie jest w pełni poznana. Wśród czynników sprzyjających wyróżnia się: - zaburzenia kostnienia nasad w okresie wzmożonego wzrostu, - dysproporcje między obciążeniem a wytrzymałością tkanek, - osłabienie mięśni tułowia, zwłaszcza prostowników grzbietu, - predyspozycje konstytucjonalno rodzinne, - zaburzenia hormonalne, - urazy i powtarzające się często mikrourazy. O B J A W Y I P R Z E B I E G Początkowo choroba przebiega skrycie, często bezboleśnie. Tylko około 20% pacjentów odczuwa w czasie choroby bóle kręgosłupa. Bóle te lokalizują się w chorym odcinku kręgosłupa lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Potęgują się one po wysiłkach fizycznych, głównie w pozycjach osiowego obciążenia kręgosłupa i pochylenia w przód. Dolegliwości te zmniejszają się lub ustępują po zmianie pozycji ciała, zwłaszcza po przyjęciu pozycji leżącej. Zmiany w chorobie Scheuermanna obejmują z reguły kilka sąsiadujących ze sobą kręgów, a także krążków międzykręgowych, najczęściej na odcinku Th7-Th12. Proces dotyczy zazwyczaj 2 lub 4 kręgów, rzadziej 3 lub 5. Osłabienie procesem martwiczym odporności nasad i chrząstek pokrywających trzony kręgowe powoduje wciskanie się zawartości krążków międzykręgowych przez płytkę chrzęstną do gąbczastej tkanki trzonów. Tworzą się tzw. guzki Schmorla, które mogą być różnej wielkości. Występują one głównie w przedniej i środkowej części trzonów. Trzony kręgowe ulegają powolnemu niewielkiemu sklinowaceniu, a krążki międzykręgowe - zmianom degeneracyjnym i następczemu zwężeniu. Powoduje to pochylenie tułowia do przodu i stopniowe ograniczenie ruchomości odcinka kręgosłupa objętego procesem chorobowym. Objawy fizykalne zależą w pewnej mierze od lokalizacji szczytu kifozy. W większości przypadków występuje ona w odcinku piersiowym, w ok. 20% przypadków - w odcinku piersiowo-lędźwiowym, a w nielicznych przypadkach - w odcinku lędźwiowym. Przy lokalizacji piersiowej pogłębiona jest kifoza piersiowa oraz lordoza lędźwiowa, z uwypukleniem brzucha. Często stwierdza się także pogłębienie lordozy szyjnej, jako wynik mechanizmu kompensacyjnego. Następstwem lokalizacji szczytu zniekształcenia w odcinku piersiowo-lędźwiowym jest przedłużona ku dołowi kifoza piersiowa ze skróceniem i pogłębieniem lordozy lędźwiowej. Jeśli kifoza dotyczy segmentu lędźwiowego, plecy są proste ze wzmożoną wiotkością odcinka piersiowego i często - kątowym zagięciem między kifozą a kością krzyżową. Choroba Scheuermanna dotyczy głównie młodzieży w wieku między 12 a 17 r. ż., występuje głównie wśród chłopców w wieku, kiedy najżywsze są procesy kostnienia kręgosłupa - między 14 a 17 rokiem życia, u dziewcząt przejawia się między 12 a 14 r. ż. Choroba trwa zwykle 2-3 lata i kończy się wraz z zakończeniem kostnienia kręgosłupa. W tym czasie dochodzi do stopniowej przebudowy nasad trzonów kręgowych, zanikają mniejsze guzki Schmorla. Pozostają natomiast sklinowacenia trzonów kręgowych i zgięcie kręgosłupa, do jakiego doszło w trakcie choroby. Początkowe stadium choroby jest jednak trudne do wykrycia ze względu na brak wyraźnych objawów klinicznych, które pojawiają się z dużym opóźnieniem w stosunku do zmian w obrazie radiologicznym. Dlatego niezmiernie ważne jest wychwycenie pierwszych symptomów związanych z nieprawidłową postawą, a mogących świadczyć o rozwijającej się chorobie. Pierwszym dostrzegalnym jej objawem jest nieprawidłowa postawa z pochyleniem tułowia do przodu i ograniczenie ruchomości chorego odcinka. Jest to jednak rozpoznanie zbyt późne - zmiany w budowie kręgów i krążków międzykręgowych są już wówczas znacznie zaawansowane. Wcześniejszym objawem choroby Scheuermana jest ból objętego chorobą odcinka kręgosłupa. Decydujące w rozpoznaniu choroby Scheuermanna jest rozpoznanie radiologiczne - zwłaszcza zdjęć wykonanych w projekcji bocznej, które pozwolą na dokonanie oceny krzywizn kręgosłupa oraz charakteru zmian w objętych procesem chorobowym elementach kręgosłupa. M E T O D Y P O S T Ę P O W A N I A Dla dziecka z chorobą Scheuermanna lub jej podejrzeniem niezmiernie ważne jest przestrzeganie na co dzień poniższych zasad: - Stałe dbanie o utrzymywanie prawidłowej postawy i stworzenie odpowiednich warunków odciążania kręgosłupa w czasie pracy (nauki) i wypoczynku. - Spanie na równym, odpowiednim materacu z małą poduszką (lub klinem) pod głową, sięgającą tylko do barków. Zasypianie w pozycji na plecach z nieco ugiętymi kolanami. Przed wstaniem z łóżka i przed zaśnięciem należy wykonać kilka ćwiczeń rozciągających i rozluźniających kręgosłup. W tym celu należy w pozycji leżącej oprzeć dłonie na talerzach biodrowych, kciuki skierować do przodu i wykonywać naprzemienne ruchy obniżania miednicy lub w tej samej pozycji (również z ugiętymi w kolanach nogami) wyciągać splecione i odwrócone w górę za głowę (jest to tak zwany "autowyciąg" przez kończyny górne). - Po przyjściu ze szkoły dziecko powinno co najmniej pół godziny, a w ciągu popołudnia jak najwięcej przebywać w pozycji leżącej na plecach z ugiętymi kolanami i dociśniętymi do podłoża barkami. - Podłoże musi być odpowiednie, pod szczyt wygięcia piersiowego kręgosłupa można podłożyć zwinięty kocyk. Zapewni to lepszą korekcję i odciążenie kręgosłupa. Można przebywać również w pozycji leżącej na brzuchu z podłożonym pod nim wałeczkiem lub zwiniętą poduszeczką. W takich pozycjach należy wykonywać ruchy wyciągające i ćwiczenia rozluźniające mięśnie kręgosłupa. - Odrabiać lekcje w poprawnej pozycji siedzącej. W tym celu konieczne jest odpowiednie przystosowanie krzesła. Powinno ono zapewnić podparcie i odciążenie okolicy lędźwiowej i dolnej piersiowej. (Można to osiągnąć zwiększając kąt pochylenia oparcia, na przykład przez podwyższenie przednich nóg krzesła). Stopy oparte na podłodze lub odpowiedniej wysokości podnóżku. W pozycji siedzącej należy również wykonywać ruchy wyciągające i rozluźniające kręgosłup, podobnie jak w pozycji leżącej. W ciągu dnia trzeba często zmieniać pozycję. - Pozycja siedząca, "relaksacyjna", zapewnia oprócz oparcia pleców wyższe ułożenie pleców niż bioder. Stopy oparte na podłożu, ustawione równolegle, uda lekko odwiedzione, nie zakładać nogi na nogę. Pozycję tę można uzyskać stosując poduszkę (klin) pod uda i podstawkę pod stopy. - W pozycji stojącej utrzymywać pełną korekcję postawy, chodzić z prawidłowym obciążaniem i odtwarzaniem łuków stóp oraz zaznaczeniem fazy odepchnięcia palcami. W pozycji stojącej czy siedzącej należy również wykonywać ruchy wyciągające kręgosłup, stosując pasy lub poprzednio opisany "autowyciąg". - Przybory szkolne i inne przedmioty trzeba nosić w plecaku. - Przed snem, rano i przed ćwiczeniami wykonywać masaż pleców, klatki piersiowej i obręczy miednicznej dłońmi lub używając szorstkiego ręcznika czy rękawicy kąpielowej. - Jak najczęściej korzystać z ćwiczeń rozluźniających i wodnych. - Ograniczenie lub wyłączenie wysiłków fizycznych ocenia lekarz indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia. Na lekcjach wychowania fizycznego wyłącza się z ćwiczeń elementy akrobatyczne, biegi, skoki i wszystkie ćwiczenia siłowe. Przeciwwskazane są również długie marsze. Wskazane są odpowiednie ćwiczenia z muzyką. - Przestrzeganie odpowiedniego trybu życia jest równie ważne, jak wykonywanie ćwiczeń wzmacniających układ mięśniowy. Rodzaj ćwiczeń zaleca lekarz po zbadaniu chorego, a naukę ich wykonywania prowadzi instruktor. Wykonywanie ćwiczeń w domu może nastąpić dopiero po sprawdzeniu poprawności ich wykonywania. - Leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców). Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżejszych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych ( i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 - 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dalszych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Ćwiczenia gimnastyczne, specjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu: - zapobieganie zniekształceniu, - wzmocnienie osłabionych mięśni, - zwiększenie ruchomości elastyczności kręgosłupa, - poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizycznej. Muszą one być prowadzone systematycznie. W przypadkach nasilonych dolegliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wyniki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postępowania usprawniającego, które zapobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgowych. Utrwalenie się zmian chorobowych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostnego (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu. Najważniejszym celem jest jednak przekonanie i zachęcenie dziecka do podjęcia trudu pracy korekcyjnej. Dziecko powinno stać się podmiotem procesu korekcyjnego, a nie przedmiotem poddawanym korekcyjnej "obróbce". Także rodzice powinni aktywnie włączyć się do walki o poprawę postawy ciała swojego dziecka, zapewniając mu optymalne, sprzyjające korekcji wady warunki życia. Literatura: 1. Maria Kutzner-Kozińska. Korekcja wad postawy. WSiP. Warszawa 1981 2. Jerzy Kiwerski. Schorzenia i urazy kręgosłupa. PZWL. Warszawa 2001 3. Sławomir Owczarek. Atlas ćwiczeń korekcyjnych. WSiP. Warszawa 4. Borkowska M. "Choroba Scheuermanna". W: ABC rehabilitacji dzieci. Pelikan. Warszawa 1989. 5. Dziak A.: "Choroba Scheuermanna". W: Kucha J. (red.): Rehabilitacja. PZWL. Warszawa 1989. 6. Kasperczyk T.: Wady postawy ciała. Kasper s. c. Kraków 1994. Opracowanie: Jolanta Omiatacz

Choroba Scheuermanna - inaczej kifoza młodzieńcza, klinowacenie i zniekształcenie blaszek granicznych trzonów odcinka piersiowego kręgosłupa, powodujące powolne zaginanie ku przodowi dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego; dotyka częściej chłopców między 13-17 rokiem życia (dziewczęta między 13-16 r.ż.).