Choroba Scheuermanna

Grudzień 18, 2010 rehabilitacjamedyczna Proszę zamieścić swoje uwagi Przejdź do komentarzy

Choroba Sheuermanna, czyli młodzieńcza kifoza piersiowa.

Holger Scheuermann opisał w 1920 roku 105 pacjentów z kifozą grzbietową.

Teoria Ipolita i Ponsetiego – zmiany ukształtowania trzonów kręgów piersiowych w następstwie zaburzeń kostnienia śródchrzęstnego stref wzrostowych, którym towarzyszą pogłębienie krzywizn fizjologicznych i zmiany zwyrodnieniowe w krążkach międzykręgowych.

Fizjologiczny kąt kifozy mierzonej metodą Cooba wynosi 21- 33 stopnie.

Wada postawy to zmiana wyprostnej, swobodnej pozycji ciała, która zdecydowanie różni się od ukształtowań typowych dla danej płci, rasy i wieku.

Częstym objawem towarzyszącym są wygięcia boczne osi kręgosłupa w części piersiowej lub piersiowo lędźwiowej.

W badaniu fizykalnym pomocne są testy Mathiasa i Rippsteina.

Test Mathiasa – uniesienie kończyn górnych do przodu w pozycji stojącej. Ujawnia to pogłębioną i usztywnioną kifoze piersiową.

Test Rippsteina –  Badanie w klęku podpartym. U zdrowych dochodzi do wyrównanie krzywizn fizjologicznych. W młodzieńczej kifozie piersiowej zniekształcenie pozostaje niezmienione.

Bóle kręgosłupa u młodocianych z młodzieńczą kifozą piersiową są niezwykłą rzadkością. Jeśli występują, mają charakter zmęczeniowy i szybko ustępują w spoczynku. Dominacja dolegliwości bólowych nakazuje poszukiwać innych przyczyn.

Mięśnie poprzecznie prążkowane można podzielić na trzy grupy:

• mięśnie toniczne;

• mięśnie fazowe;

• mięśnie mieszane.

Mięśnie toniczne, zwane inaczej posturalnymi, zawierają głównie włókna czerwone, reagują wolno, wolno się męczą i szybko odpoczywają. Wykazują skłonność do skracania się i ulegania przykurczeniu.

Mięśnie fazowe – zawierają głównie włókna białe, reagują szybko, męczą się szybko, potrzebują więcej czasu na odpoczynek, mają tendencje do osłabienia się, rozciągnięcia i zaniku.

Spoczynkowe napięcie mięśniowe mięśni tonicznych jest wyższe niż mięśni fazowych.

W organizmie człowieka mięśnie fazowe i toniczne są na ogół antagonistami.

Aby doprowadzić dany staw do równowagi statycznej i dynamicznej, trzeba najpierw rozciągnąć mięśnie toniczne, a dopiero potem wzmocnić mięśnie fazowe.

Badanie radiologiczne. Ma decydujące znaczenie w diagnostyce młodzieńczej kifozy piersiowej.

Ośrodek lubelski wyróżnia 4 typy obrazu radiologicznego:

• typ I – sklinowanie trzonu, zwężenie przestrzeni międzykręgowej w części przedniej, opóźnienie kostnienia listewki brzeżnej;

• typ II – nierówności płytek granicznych trzonu na całej powierzchni, zmniejszenie przestrzeni m-kręgowej, sklinowanie i wydłużenie trzonu, guzki Schmorla;

• typ III – ubytki przedniej górnej i dolnej krawędzi trzonu, sklinowanie, zmniejszenie wysokości przestrzeni m-kręgowej, brak punktu kostnienia apophysis;

• typ IV – typ mieszany II i III plus zahamowanie wzrostu tylnej ściany trzonu w pojedynczych przypadkach.

Blumenthal wyróżnia zasadnicze typy schorzenia, takie jak:

• klasyczny – z trzema lub więcej zmienionymi klinowato (powyżej pięciu stopni) trzonami kręgowymi,;

• choroba Sheuermannna z nieregularnym zniekształceniem płytki krańcowej, zwężeniem przestrze­ni międzykręgowych;

• choroba Sheuermanna z ostrym, nierzadko pourazowym dotrzonowym przemieszczeniem krążka międzykręgowego (guzki Schmorla).

Brocher wprowadził podział przebiegu schorzenia, uwzględniając stan kli­czno-radiologiczny:

Faza wczesna, funkcjonalna, charakteryzująca się wadliwą postawą z nie­znacznym pogłębieniem kifozy, możliwością niewielkich zniekształceń kli­nowatych kręgów w obrazie rentgenowskim. Dziecko potrafi samo skorygować postawę w pozycji na baczność. Schorzenie w tej fazie (wiek 9 – 10 lat) rzad­ko jest rozpoznawane.

Faza czynna choroby reprezentuje już typowy obraz kliniczny (wiek 11 – 18 lat). Kifoza jest utrwalona, zdarzają się bóle zmęczeniowe grzbietu. W obrazie rentgenowskim uwidaczniają się cztery cechy charakterystyczne:

• sklinowanie i wydłużenie trzonów kręgów w płaszczyźnie strzałkowej;

• obniżenie wysokości krążków międzykręgowych;

• zmiany w listewkach brzeżnych;

• zmiany w płytkach granicznych trzonów.

Największe sklinowanie i wydłużenie trzonów obserwuje się na szczycie kyfozy. Największe zaburzenia kostnienia dotyczą przednich i przednio bocznych części płytki granicznej.

Nie obserwuje się zmian uszkadzających tylną ścianę trzonu.

Guzki Schmorla – to przepukliny dotrzonowe części jąder miażdżystych w miejscach znacznego osłabienia struktury blaszki granicznej. Cechą charakterystyczną guzków Schmorla jest wyraźne odgraniczenie strefą sklerotycznego zagęszczenia kości od prawidłowej struktury gąbczastej trzony. przyczyną guzków Schmorla jest wrodzony ubytek blaszki granicznej.

Więzadło podłużne przednie ulega przykurczeniu. Młodociany traci zdolność czynnej korekcji sylwetki.

Faza późna – obserwowana u osób dorosłych. Utrwalone sklinowacenie krę­gów z bardziej regularnym układem płytek granicznych, obniżeniem krąż­ków międzykręgowych, powstającymi osteofitami brzeżnymi trzonów krę­gów. Często występują bóle pleców, osłabienie mięśni grzbietu z częściowym ich zwłóknieniem. Bóle nasilają się z wiekiem i wymagają farmakoterapii. Pojawiają się najczęściej w okolicy międzyłopatkowej z tendencją do opasywania wzdłuż żeber. Bóle zdarzają się również w okolicy lędźwiowej jako wynik nasilonej lordozy.

W różnicowaniu klinicznym należy brać pod uwagę zaburzenia posturalne, tzw. plecy okrągłe, kifozę w przebiegu dziecięcej idiopatycznej osteoporozy, wrodzoną kifozę, choroby infekcyjne kręgosłupa (swoiste lub nieswoiste), osteochondrozę kręgosłupa.

Osteochondroza to synonim ogromnej grupy zaburzeń kostnienia śródchrzęstnego nasad kości. Kwolek wyróżnia osteochondrozę kręgosłupa jako oddzielną jednostkę chorobową. Dega za rodzaje osteochondroz wymienia między innymi chorobę Sheuermanna, chorobę Perthesa i inne.

Podstawowe różnice między osteochondrozą kręgosłupa a chorobą Sheuermanna wg Kwolka:

• zmiany dotyczą najczęściej okolicy lędźwiowej lub lędźwiowo piersiowej kręgosłupa;

• brak zaburzeń osi i krzywizn fizjologicznych kręgosłupa, a więc brak zaburzeń sylwetki;

• dominujący objaw to ból, zlokalizowany najczęściej w okolicy lędźwiowej kręgosłupa;

• spłycenie lordozy lędźwiowej;

• brak sklinowania i wydłużenia trzonów kręgów w płaszczyźnie strzałkowej, co jest wiodącym objawem radiologicznym w młodzieńczej kifozie piersiowej.

Leczenie.

Leczenie można podzielić na operacyjne i nieoperacyjne.

Podstawą leczenia nieoperacyjnego są ćwiczenia. W ramach kinezyterapii stosuje się:

• wyciągi;

• rozciąganie przykurczonych mięśni przy pomocy fizjoterapeuty;

• ćwiczenia rozciągające wykonywane przez chorego;

• ćwiczenia wzmacniające osłabione grupy mięśniowe;

• ćwiczenia oddechowe;

• nauka prawidłowej postawy.

Wyciągi. Bardzo ważne jest rozciąganie więzadła podłużnego przedniego. Wyciąg zakładamy za głowę i miednicę, ramiona za głową, nogi zgięte w biodrach i kolanach w celu stabilizacji odcinka lędźwiowego i zapobieganiu hiperlordozie.

Rozciąganie przykurczonych mięśni z pomocą fizjoterapeuty. Najlepszą metodą jest poizometryczna relaksacja mięśni. Po rozciągnięciu mięśni przykurczonych można rozpocząć ćwiczenia wzmacniające, Wzmacniamy rotatory zewnętrzne stawu ramienno-łopatkowego, mięśnie równoległoboczne, odcinek piersiowy prostownika grzbietu, mięśnie brzucha, mięśnie pośladkowe.

Leczenie ortotyczne.

Podstawowym zadaniem gorsetu korekcyjnego jest zmniejszenie zagięcia kifotycznego części kręgosłupa objętej zaburzeniami wzrostowymi. Stwarza to warunki do kościotworzenia i odbudowy w strefach zaburzeń wzrostowych. Warunkiem korekcji hyperkyfozy jest zmniejszenie lordozy lędźwiowej i stabilizacja miednicy. Jednocześnie gorset musi umożliwiać prowadzenie kinezyterapii bez jego zdejmowania.

Okres leczenia gorsetem powinien trwać co najmniej 12 miesięcy, często nawet 20 miesięcy.

W leczeniu młodzieńczej kifozy piersiowej stosujemy:

• gorset Milwaukee, będący gorsetem głównie autokorekcyjnym, w znacznie mniejszym stopniu działający przez korekcję bierną;

• gipsowe gorsety ekstensyjne, zakładane po zasadniczej korekcji zagięcia kifotycznego, najczęściej na ramie Cotrela. Gorsety zmieniane są co 2 – 3 miesiące.

O zakończeniu leczenia gorsetem decyduje trwała korekcja krzywizny kręgosłupa, odbudowa zaburzeń wzrostowych w trzonach i osiągnięcie dojrzałości szkieletowej.

Leczenie operacyjne.

Wskazania do leczenia operacyjnego to wartość kyfozy powyżej 70 stopni i pełny test Rissera, a więc osiągnięcie dojrzałości kostnej. Warunkiem uzyskania i utrzymania korekcji metodą operacyjną jest resekcja krążków międzykręgowych na szczycie kifozy, połączona ze spondylodezą międzytrzonową, oraz instrumentacja tylnej kolumny, połączona ze spondylodezą tylną.