MARCIN TORZEWSKI

FIZJOTERAPIA II

Choroba Scheuermanna (osteochondropathia deformans iuvenilis dorsi)

Choroba Scheuermanna nazywana również jałową martwicą kręgosłupa lub młodzieńczą kifozą, jest jedną z wie­lu chorób zaliczanych do tak zwa­nych „jałowych martwic kości”. Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kost­nej i chrzestnej bez udziału chorobo­twórczych drobnoustrojów.

Do martwicy kości czy chrząstki dochodzi na skutek przyczyny, powodującej przerwanie lub upośledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych, rozpada się i ponownie odbudowuje, ale koś­ci najczęściej ulegają zniekształceniu.

Przyczyny niedokrwienia prowadzące do martwicy mogą być różne, a do najczęstszych należą:

1. predyspozycje wrodzone,

2. przeciążenia,

3. mikrourazy,

4. zaburzenia hormonalne,

5. zaburzenia kostnienia nasad trzonów kręgowych w okresie wzmożonego wzrostu,

6. mała wytrzymałość na obciążenie,

7. słabe mięśnie tułowia-zwłaszcza grzbietu i brzucha,

8. dziedziczność,

9. zaburzenia mikrokrążenia (grupa wiekowa: dzieci i młodzież, ma to związek z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym kości).

Etiologia choroby Scheuermanna nie jest do końca poznana. Jako jedną z przyczyn podaje się zaburzenia kostnienia nasadowego trzonów kręgów, głównie w odcinku piersiowym kręgosłupa, nasilające się w okresie pokwitania. Zmiany dotyczą kilku sąsiadujących kręgów i lokalizują się głównie w przedniej, środkowej części krążków międzykręgowych i trzonów. Dochodzi do wciskania się (uwypuklenia) zawartoś­ci krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów - tworzą się charakterystyczne tzw. guzki Schmorla. Stopniowo następuje przebudowa trzonów, zwłóknienie guzków i utrwalenie zmian. Trzon usz­kodzony w swej części przedniej przybiera kształt klina i dopro­wadza do pogłębienia się fizjologicznego wygięcia kifotycznego odcinka piersiowego kręgosłupa, szpecące sylwetkę - kształtując tzw. plecy okrągłe. Z powodu powiększania się krzy­wizny - wzrost kręgosłupa opóźnia się i zmieniają się jego obciążenia (występuje dysproporcja między wytrzymałoś­cią tkanki kostnej a jej obciążeniem). Pewne grupy mięśni ulegają rozciągnięciu i osła­bieniu, inne przykurczają się (zwię­kszając jeszcze bardziej nieprawi­dłowość obciążeń kręgosłupa).

Kto choruje?


Choroba Scheuermanna dotyczy głównie młodzieży w wieku między 12 a 17, występuje głównie wśród chłopców w wieku, kiedy najżywsze są procesy kostnienia kręgosłupa - między 14 a 17 rokiem życia, u dziewcząt przejawia się między 12 a 14 r. ż. Trwałe zmia­ny występują przeważnie w dolnym odcinku piersio­wym i górnym lędźwiowym. Choroba często pojawia się rodzinnie i może współistnieć z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa.

Proces chorobowy trwa z reguły 2 - 3 lata i wię­cej.; nie leczona powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej (w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgo­wych i ich klinowatych zniekształ­ceń - jeśli w porę nie zastosuje się prawidłowego leczenia).

Objawy chorobowe

Charakterystycznym objawem choroby jest ból w okolicy kręgosłu­pa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształce­nia kości.

Pojawiający się ból w okolicy kręgosłupa jest najczęściej tępy, roz­lany. Zwiększa się po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnoś­ciach w pozycji pochylonej do przo­du, stojącej lub siedzącej. Ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej, z zapewnieniem odciąże­nia kręgosłupa. Ruchomość kręgo­słupa stopniowo zmniejsza się, zna­cznie zwiększają się krzywizny krę­gosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych.

Pogorszenie postawy jest naj­częściej pierwszym sygnałem rozpo­znawczym.

Na obraz kliniczny choroby Scheuermanna składają się: "sztywna" deformacja kifotyczna, ograniczenie ruchomości oraz ból grzbietu. Ból według różnych autorów występuje w 20% - 70% przypadków. Deformacja kifotyczna może być zlokalizowana w odcinku piersiowym (najczęściej), piersiowo-lędźwiowym bądź lędźwiowym kręgosłupa. Deformacji kifotycznej może towarzyszyć skolioza. Objawy neurologiczne występują rzadko - w 1% przypadków.

Na objawy radiologiczne Choroby Scheuermanna składają się: sklinowacenie trzonów, nieregularne końce górnej i dolnej płytki trzonu, zwężone tarcze międzykręgowe, niefizjologiczne kąty krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (na RTG bocznych).Dla rozpoznania choroby Scheuermanna nie jest wymagana obecność wszystkich objawów klinicznych i radiologicznych.

LECZENIE

Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżej­szych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych (i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 - 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dal­szych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Jednocześ­nie choremu zaleca się jak najczęstsze w ciągu dnia leżenie na plecach na twardym, płaskim podłożu w celu odciążenia kręgosłupa, a także układanie się na brzuchu z podparciem mostka (wałek, zwinięty koc) dla korygowania kifozy.

W przypadku o łagodnym przebiegu podstawą leczenia jest odciążenie kręgo­słupa i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu o charakterze koncentrycznym. W przypadkach szybko postępujących warunkiem jest odciążenie kręgosłupa przy pomocy gorsetu ekstensyjnego. Stosowane ćwiczenia nie różnią się w zasadzie od poprzednio omawianych. W odróżnieniu jednak od pleców okrągłych, powstałych na tle dystonicznym w chorobie Scheuermanna, intensyw­ny ruch w warunkach obciążenia nie jest wskazany.

Wyzdrowienie polega na zwa­pnieniu uszkodzeń. Powstałe defor­macje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzo­ne. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. Najbar­dziej charakterystyczne dla tego schorzenia zmiany występują w póź­niejszym okresie choroby, co może wykazać obraz radiologiczny.

Wczesne rozpoznanie - jakkol­wiek trudne - jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć lecze­nie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń. Leczenie polega na niedopusz­czeniu do zniekształceń przez:
- odciążenie kręgosłupa we wszyst­kich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;
- stosowanie ćwiczeń wzmacniają­cych mięśnie (według indywidu­alnych zaleceń);
- wykonywanie ćwiczeń oddecho­wych, rozluźniających i masażu;
- leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapew­niające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);
- okresowe badania lekarskie do za­kończenia wzrostu.

Najważniejsze jest utrzymywa­nie kręgosłupa w odpowiednich po­zycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje. Zapobiega to pogłę­bianiu się klinowatego zniekształce­nia chorobowo zmienionych kręgów i powiększaniu kifozy piersiowej. W bardziej zaawansowanych zmia­nach stosuje się również gorsety ortopedyczne.

Ćwiczenia gimnastyczne, spe­cjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu: zapobieganie zniekształce­niu, wzmocnienie osłabionych mię­śni, zwiększenie ruchomości ela­styczności kręgosłupa, poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizy­cznej. Muszą one być prowa­dzone systematycznie.

W przypadkach nasilonych dole­gliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wy­niki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postę­powania usprawniającego, które za­pobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgo­wych.

Utrwalenie się zmian chorobo­wych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostne­go (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu.

Wskazaniami do operacyjnego leczenia Choroby Scheuermanna są: ból, intensywnie narastająca kifoza, ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej W leczeniu operacyjnym stosuje się tzw.uwolnienie przednie w celu uzyskania lepszej ruchomości kifozy połączone ze spondylodezą tylną i korekcję z użyciem instrumentarium kompresyjnego.

Bibliografia:
Borkowska M.: „Choroba Scheuermanna”. [W]: ABC rehabilitacji dzieci. Pelikan. Warszawa 1989.
Kasperczyk T.: „Wady postawy ciała”. Kasper s. c. Kraków 1994.

- 1 -

---