Choroba Scheuermanna

Młodzieńcza kifoza piersiowa, kifoza młodocianych, choroba Scheuermanna, garb młodzieńczy czy plecy okrągłe to najczęściej spotykane w piśmiennictwie określenia choroby charakteryzującej się: pogłębieniem kifozy piersiowej i zmianami w ukształtowaniu kręgów powstającymi w okresie intensywnego wzrostu młodego organizmu.

Etiologia

Etiologia młodzieńczej kifozy piersiowej przedstawiona po raz pierwszy w 1920 roku przez Scheuermanna przez wiele lat nie była podważana, lecz wraz z postępem w medycynie powstało wiele innych teorii, na temat powstawania i rozwoju tej jednostki chorobowej. Dzisiaj istotą młodzieńczej kifozy piersiowej, tak zwanej choroby Scheuermanna są: zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego stref wzrostowych w trzonach kręgów piersiowych, doprowadzające do pogłębienia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego stref wzrostowych dotyczy przedniej części trzonu, co doprowadza do sklinowania kręgu, oraz wtórnych zmian w krążkach międzykręgowych powodując zmniejszenie ich wysokości i sprężystości. Sklinowanie kręgu jest największe na szczycie zagięcia kifotycznego i ulega zmniejszeniu w kręgach skrajnych. Trzony ze zmianami wzrostowymi ulegają wydłużeniu w płaszczyźnie strzałkowej. Powiększenie kifozy piersiowej przez sklinowane kręgi powoduje osłabienie siły prostowników grzbietu przez nadmierne rozciągnięcie na łuku kifozy, przykurcze więzadłowe - szczególnie więzadła podłużnego przedniego oraz zmiany w krążkach międzykręgowych, co w konsekwencji powoduje usztywnienie tej części kręgosłupa. Zaburzona zostaje statyka całego kręgosłupa, która powoduje przedwczesne zmiany zwyrodnieniowe. Przykurcze mięśniowo­torebkowe powodujące ograniczenie ruchów w stawach są charakterystyczne dla rozwiniętej młodzieńczej kifozy piersiowej. Badanie czynnościowe kręgosłupa wykazuje zmniejszenie ruchomości w części piersiowej lub piersiowo-ledzwiowej w zależności od umiejscowienia zaburzeń wzrostowych. Choroba ta częściej dotyczy chłopców, a kończy się po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej kręgosłupa. W kręgach odcinka piersiowego i lędźwiowego występują początkowo trzy jądra kostnienia, jedno w trzonie i dwa symetrycznie położone w nasadzie łuków, w okresie okołopokwitaniowym pojawiają się również wtórne jądra kostnienia na górnych i dolnych krawędziach trzonów. W kręgach lędźwiowych niekiedy mogą powstawać dodatkowe punkty kostnienia dla dolnych lub górnych wyrostków stawowych.

Ostateczne połączenie wszystkich punktów kostnienia następuje około 20 roku życia i dopiero wtedy możemy powiedzieć o zakończeniu leczenia tej jednostki chorobowej.

PRZEBIEG KLINICZNY MŁODZIEŃCZEJ KIFOZY PIERSIOWEJ

Według Brocher a Młodzieńcza kifoza piersiowa przebiega w trzech etapach.

1.Poczatkowvm etapem tej choroby, która występuje najczęściej przed 10 rokiem życia jest wada postawy nazwana sylwetką zmęczeniową, która charakteryzuje się: pogłębioną kifozą piersiową wysunięciem głowy przed klatkę piersiową z kompensacyjną lordozą szyjną wysunięciem barków do przodu, skośnym ustawieniem łopatek, odstawaniem ich dolnych kątów, oraz wysunięciem brzucha do przodu jako wynik hiperlordozy lędźwiowej. Całość dopełnia zwiększenie przodopochylenia miednicy, klatka piersiowa jest płaska lub lejkowata. Postawa taka jest bez utrwalonych przykurczów mięśniowych i więzadłowo- torebkowych. W obrazie radiologicznym można zauważyć niewielkiego stopnia zmniejszenie przestrzeni między trzonowej i w niewielkim stopniu sklinowanie kilku trzonów odcinka piersiowego. Pacjent na polecenie postawy "na baczność" z łatwością potrafi sam skorygować nieprawidłową postawę. Ta czynna i zasygnalizowana korekcja jest krótkotrwała, pacjent po pewnym czasie zapomina o niej i powraca do nieprawidłowej, niefizjologicznej, wadliwej postawy.

2. Druqi okres młodzieńczej kifozy piersiowej charakteryzuje się dalszym rozwojem cech chorobowych z pierwszego okresu. Występuje on przeważnie między 10 a 17 rokiem życia. Kifoza piersiowa stopniowo pogłębia się, więzadła w szczególności więzadło podłużne przednie ulega dalszemu obkurczeniu, rozciągnięte mięśnie na łuku kifozy ulegają osłabieniu, i tracą zdolność utrzymania prawidłowej sylwetki.

Mięśnie toniczne ulegając dalszemu obkurczaniu zostają trwale przykurczone. Zmniejsza się wysokość, krążków międzykręgowych, a tym samym maleje ich sprężystość. Ruchomość segmentowa kręgosłupa zmniejsza się. Sklinowanie kręgów jest największe na szczycie zagięcia kifotycznego i ulega zmniejszeniu w kręgach skrajnych kifozy. Następuje osłabienie struktury blaszki­ płytki granicznej. Młodociani w tym okresie nie potrafią czynnie skorygować wadliwej postawy. Pozorna korekcja wynika z pogłębienia lordozy lędźwiowej i odchylenia tułowia do tyłu. Bierna korekcja postawy jest jeszcze możliwa.

3. Trzeci okres choroby to okres utrwalonych zmian strukturalnych, a co się z tym wiąże zmian funkcjonalnych nie tylko kręgosłupa, ale i stawów obwodowych. Dopiero w tym okresie pojawiają się bóle kręgosłupa, które stają się dominującym problemem dla chorego. Bóle te występują po wysiłku fizycznym, dłuższym staniu lub siedzeniu, pojawiają się w okolicy międzyłopatkowej z tendencją do promieniowania wzdłuż żeber. Zmniejsza się ruchomość klatki piersiowej i związana z tym wydolność

oddechowa chorego. Przeciążenie w stawach międzykręgowych odcinka lędźwiowego doprowadza u chorych już w wieku 17 - 18 lat do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Przykurcze mięśniowe i więzadłowe są już utrwalone.

CHARAKTERYSTYKA POSTAWY PRAWIDŁOWEJ

Właściwa budowa i ukształtowanie przednio tylnych krzywizn kręgosłupa, odpowiednia siła mięśni i stabilny aparat torebkowo-więzadłowy stwarza możliwości utrzymania prawidłowej postawy, która charakteryzuje się: głowa i szyja ustawione są prostopadle nad klatką piersiową ustawieniem barków na jednym poziomie, łopatki

ściągnięte, dobrze wysklepiona klatka piersiowa, lekko wciągnięty brzuch napięte

pośladki, równoległe ustawienie kończyn dolnych wyprostowanych w stawach kolanowych bez przeprostu. Pion rzutowany z guzowatości potylicznej przechodzi przez wyrostek kolczysty siódmego kręgu szyjnego, bruzdę pośladkową i pada na czworobok podparcia. Według Kutzner-Kozińskiej przy prawidłowej postawie ciała

pion spuszczony z wysokości wyrostka sutkowa tego kości skroniowej powinien przechodzić przez środek stawu barkowego, krętarz większy kości udowej, nieco do przodu od linii środkowej stawu kolanowego i skokowego górnego i padać na czworobok podparcia.

Postawa prawidłowa wg Ambrosa to zharmonizowany układ poszczególnych odcinków ciała względem siebie oraz w odniesieniu do osi mechanicznej ciała, utrzymywanej minimalnym napięciem układów: mięśniowego i nerwowego. Według Przybylskiego postawa prawidłowa to harmonijne i bezwysiłkowe ułożenie poszczególnych elementów postawy w stosunku do długiej osi ciała. Postawa prawidłowa jest to taki rodzaj normalnego sposobu trzymania się, który pozostaje w zgodności z dynamiką rozwojową człowieka w danym okresie, jego rozwoju osobniczego - Malinowski 1985 rok.

Wada postawv to zmiana wyprostnej, swobodnej pozycji ciała, która zdecydowanie różni się od ukształtowań typowych dla danej płci, wieku, budowy konstytucjonalnej i rasy. Wady postawy są wynikiem zmian patologicznych (Tylman 1972). Wszelkie odchylenia od postawy prawidłowej będziemy nazywali wadą postawy. Wszelkiego rodzaju deformacje kostne, mięśniowe, więzadłowo-torebkowe, jakie występują w młodzieńczej kifozie piersiowej pozwalają nam stwierdzić, iż mamy tu do czynienia z postawą wadliwą.

SPOSOBY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO MŁODZIEŃCZEJ KIFOZY PIERSIOWEJ.

Leczenie zachowawcze młodzieńczej kifozy piersiowej zależy od stopnia zniekształcenia trzonów kręgowych, i czasu, jaki pozostał do osiągnięcia dojrzałości szkieletowej (wg Rissera). Im szybciej zostanie rozpoznana ta choroba tym lepiej i szybciej następuje odbudowa przedniej wysokości trzonu kręgowego. Ze sposobów leczenia wykorzystujemy tu:

1) Kinezyterapię

2) Fizykoterapię

3) Leczenie gorsetami - ekstensyjnymi

Kinezyterapia - polega na ćwiczeniach ogólnokondycyjnych, ćwiczeniach rozciągających, wzmacjniających, korekcyjnych, ćwiczeniach oddechowych i wyciągach biernych i czynno-biernych.

Fizykoterapia - to elektrostymulacje rozciągniętych i osłabionych mięśni grzbietu w odcinku piersiowym. Wszelkiego rodzaju zabiegi cieplne, których zadaniem jest lepsze ukrwienie, odżywienie mięśni i przykurczowych więzadeł i stref wzrostowych.

Z powodzeniem zastosujemy pole elektromagnetyczne, które przyśpiesza procesy regeneracyjne w strefach wzrostowych trzonów kręgowych. Podstawową zaletą gorsetu korekcyjnego ekstensyjnego jest zmniejszenie zagięcia kifotycznego tej części kręgosłupa, która wykazuje zaburzenia wzrostowe.

Zmniejszenie hiperkifozy odciąża przednie części trzonów, co stwarza lepsze warunki odbudowy trzonu. Gorsety zmieniane są, co 2- 3 miesiące tego okresu chory wykonuje systematycznie ćwiczenia. Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżejszych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie

przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych (i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 - 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dalszych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Jednocześnie choremu zaleca się jak najczęstsze w ciągu dnia leżenie na plecach na twardym, płaskim podłożu w celu odciążenia kręgosłupa, a także układanie się na brzuchu z podparciem mostka (wałek, zwinięty koc) dla korygowania kifozy. W przypadku o łagodnym przebiegu podstawą leczenia jest odciążenie kręgosłupa i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu o charakterze koncentrycznym. W przypadkach szybko postępujących warunkiem jest odciążenie kręgosłupa przy pomocy gorsetu ekstensyjnego. Stosowane ćwiczenia nie różnią się w zasadzie od poprzednio omawianych. W odróżnieniu jednak od pleców okrągłych, powstałych na tle dystonicznym w chorobie Scheuermanna, intensywny ruch w warunkach obciążenia nie jest wskazany.

Wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń. Powstałe defor­macje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzone. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. Najbardziej charakterystyczne dla tego schorzenia zmiany występują w późniejszym okresie choroby, co może wykazać obraz radiologiczny.

Wczesne rozpoznanie - jakkolwiek trudne - jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć leczenie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń. Leczenie polega na niedopusz­czeniu do zniekształceń przez:

- odciążenie kręgosłupa we wszystkich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;

- stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie (według indywidualnych zaleceń);

- wykonywanie ćwiczeń oddechowych, rozluźniających i masażu;

- leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);

- okresowe badania lekarskie do zakończenia wzrostu.

Najważniejsze jest utrzymywanie kręgosłupa w odpowiednich pozycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje. Zapobiega to pogłębianiu się klinowatego zniekształcenia chorobowo zmienionych kręgów i powiększaniu kifozy piersiowej. W bardziej zaawansowanych zmianach stosuje się również gorsety ortopedyczne.

Ćwiczenia gimnastyczne, specjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu: zapobieganie zniekształceniu, wzmocnienie osłabionych mięśni, zwiększenie ruchomości elastyczności kręgosłupa, poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizycznej. Muszą one być prowadzone systematycznie. W przypadkach nasilonych dolegliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wyniki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postępowania usprawniającego, które zapobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgowych. Utrwalenie się zmian chorobowych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostnego (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu.

BIOMECHANIKA NIEFIZJOLOGICZNEGO POŁOŻENIA POSZCZEGÓLNYCH CZĘŚCI CIAŁA W MŁODZIEŃCZEJ KIFOZIE PIERSIOWEJ.

Kifotyzacja piersiowego odcinka kręgosłupa charakterystyczna dla młodzieńczej kifozy piersiowej jest pierwotną przyczyną zaburzeń statyki całego kręgosłupa i stawów obwodowych. Niefizjologiczne ustawienie poszczególnych odcinków kręgosłupa i stawów obwodowych powoduje przykórcze mięśniowo-torebkowe, jak również rozciągnięcie wielu mięśni i więzadeł. To wszystko wpływa na postawę chorego i sposób jego poruszania się. Dla zachowania równowagi statycznej kręgosłupa ze zwiększoną kifozą piersiową, powstają kompensacyjne zwiększenia lordozy szyjnej i lędźwiowej tak, aby środek ciężkości padał na czworobok podparcia. Kifotyczne ustawienie piersiowego odcinka powoduje, że mięśnie prostowniki grzbietu ulegają wydłużeniu, rozciągnięciu na szczycie zagięcia kifatycznego, a co się z tym wiąże osłabieniu. Rozciągnięciu ulegają również więzadła nadkolcowe i międzykolcowe. Więzadło podłużne przednie ulega obkurczeniu. Kifotyczne ustawienie piersiowego odcinka kręgosłupa powoduje ustawienie żeber w pozycji wydechowej. Odległość między dwoma sąsiednimi żebrami zmniejsza się, mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne ulegają rozluźnieniu, a mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne rozciągnięciu. Powstaje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, zmniejszenie pojemności życiowej płuc i wydolność chorego. Kifotyczne ustawienie kręgosłupa piersiowego powoduje przesunięcie środka ciężkości klatki piersiowej do przodu -co powoduje kompresję w stawach żebrowo-mostkowych, która dodatkowo zmniejszają ruchomość klatki piersiowej. Klatka staje się płaska, a niekiedy lejkowata.

Kifotyczne ustawienie kręgosłupa powoduje rozciągnięcie mięśni obręczy barkowej, a mianowicie: mięśni równoległobocznych i części horyzontalnej mięśnia czworobocznego. Osłabienie tych mięśni powoduje przesunięcie łopatek do przodu, brzeg przykręgowy oddala się od kręgosłupa, przez co plecy jeszcze bardziej stają się okrągłe. Przesunięcie łopatek do przodu powoduje stopniowo przykurczenie mięśni piersiowych większych, które są mięśniami tonicznymi. Obkurczeniu ulegają, ale nie zawsze również mięśnie: piersiowy mniejszy, obły większy, zębaty przedni, najszerszy grzbietu i podłopatkowy. Wysunięcie łopatek do przodu zwiększa kompresję w stawach mostkowo-obojczykowych i barkowo-obojczykowych, ograniczając ruchomość klatki piersiowej.

Kompensacyjna lordoza szyjna powoduje, przeciążenie powierzchni stawowych stawów międzykręgowych, co doprowadza do wczesnych zmian zwyrodnieniowo­wytwórczych. Zwiększona lordoza powoduje skrócenie prostownika grzbietu odcinka szyjnego, przykurczeniu ulega również część zstępująca mięśnia czworobocznego, dźwigacz łopatki i krótkie mięśnie podpotyliczne, które ustawiają głowę w przeproście, z lekką uniesioną brodą. Ustawienie głowy i szyi w przeproście powoduje, że obkurczeniu ulegają, lecz nie zawsze mięśnie mostkowo-obojczykowo sutkowe i mięśnie pochyłe. Wyprostne ustawienie głowy w stawach szczytowo-potylicznych powoduje rozciągnięcie więzadła poprzecznego, które wchodzi w skład więzadła krzyżowego. Rozciągnięcie to powstaje na skutek przesunięcia do przodu pierwszego kręgu szyjnego - atlasu, który jest spychany przez kłykcie kości potylicznych.

Wydechowe ustawienie klatki piersiowej powoduje, że mięśnie brzucha: prosty, skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny i poprzeczny są rozluźnione, przez co zwiększa się lordoza lędźwiowa. Jednocześnie kompensacyjna, zwiększona lordoza lędźwiowa powiększa przodopochylenie miednicy. Takie ustawienie miednicy powoduje, że przykurczeniu ulegają mięśnie: czworoboczny lędźwi, biodrowo­lędźwiowy, głowa prosta mięśnia czworogłowego, naprężacz powięzi szerokiej i prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego. Wymienione mięśnie należą do mięśni tonicznych, które przy zaburzonej statyce ciała ulegają szybko przykurczeniu.

Osłabieniu i rozciągnięciu ulegają mięśnie brzucha, mięśnie pośladkowe: wielki, średni i mały, które zaliczamy do mięśni fazowych.

Przodopochylenie miednicy powoduje, ustawienie głowy kości udowej w rotacji zewnętrznej, co sprzyja przykurczowi rotatorów zewnętrznych, a w szczególności jednego mięśnia z tej grupy, który ma charakter toniczny, a jest nim mięsień gruszkowaty. Przodopochylenie miednicy a co się z tym wiąże napięcie mięśnia biodrowo­lędświowego, naprężacza powięzi szerokiej i głowy prostej mięśnia czworogłowego powoduje zgięciowe ustawienie uda w stawie biodrowym z lekką rotacją zewnętrzną.

Napięcie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej powoduje, ustawienie nogi w niewielkim odwiedzeniu i zgięciu w stawie biodrowym. Głowa prosta mięśnia czworogłowego dodatkowo doprowadza do kompresji głowy kości udowej w panewce stawu biodrowego. Mimo przodopochylenia miednicy rozciągnięciu nie ulegają mięśnie kulszowo­goleniowe, które jako mięśnie dwustawowe oprócz wyprostu w stawie biodrowym zginają staw kolanowy i właśnie w tym stawie następuje ograniczenie wyprostu w następstwie przykurczu mięśni kulszowo-goleniowych, które są mięśniami tonicznymi. W młodzieńczej kifozie piersiowej te mięśnie nie uleqają, rozciąqnięciu lecz przvkurczeniu. Najsilniejszym mięśniem z tej grupy jest mięsień dwugłowy uda, którego dodatkową funkcją jest rotacja zewnętrzna goleni przy zgiętym kolanie.

---