CHOROBA SCHEUERMANNA

nazywana również jałową martwicą kręgosłupa lub młodzieńczą kifozą, jest jedną z wie­lu chorób zaliczanych do tak zwa­nych „jałowych martwic kości”. Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kost­nej i chrzestnej bez udziału chorobo­twórczych drobnoustrojów. 
Do martwicy kości czy chrząstki dochodzi na skutek przyczyny, powodującej przerwanie lub upośledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych, rozpada się i ponownie odbudowuje, ale koś­ci najczęściej ulegają zniekształceniu. Przyczyny niedokrwienia mogą być różnorodne: predyspozycje wrodzone, przeciążenia, mikrourazy, zaburzenia hormonalne, zatory i inne. Do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo u dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym. 
Etiologia choroby Scheuermanna nie jest do końca poznana. Jako jedną z przyczyn podaje się zaburzenia kostnienia nasadowego trzonów kręgów, głównie w odcinku piersiowym kręgosłupa, nasilające się w okresie pokwitania. Zmiany dotyczą kilku sąsiadujących kręgów i lokalizują się głównie w przedniej, środkowej części krążków międzykręgowych i trzonów. Dochodzi do wciskania się (uwypuklenia) zawartoś­ci krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów – tworzą się charakterystyczne tzw. guzki Schmorla. Stopniowo następuje przebudowa trzonów, zwłóknienie guzków i utrwalenie zmian. Trzon usz­kodzony w swej części przedniej przybiera kształt klina i dopro­wadza do pogłębienia się fizjologicznego wygięcia kifotycznego odcinka piersiowego kręgosłupa, szpecące sylwetkę – kształtując tzw. plecy okrągłe. Z powodu powiększania się krzy­wizny – wzrost kręgosłupa opóźnia się i zmieniają się jego obciążenia (występuje dysproporcja między wytrzymałoś­cią tkanki kostnej a jej obciążeniem). Pewne grupy mięśni ulegają rozciągnięciu i osła­bieniu, inne przykurczają się (zwię­kszając jeszcze bardziej nieprawi­dłowość obciążeń kręgosłupa).
Choroba Scheuermanna dotyczy głównie młodzieży w wieku między 12 a 17, występuje głównie wśród chłopców w wieku, kiedy najżywsze są procesy kostnienia kręgosłupa – między 14 a 17 rokiem życia, u dziewcząt przejawia się między 12 a 14 r. ż. Trwałe zmia­ny występują przeważnie w dolnym odcinku piersio­wym i górnym lędźwiowym. Choroba często pojawia się rodzinnie i może współistnieć z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa.
Proces chorobowy trwa z reguły 2 – 3 lata i wię­cej.; nie leczona powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej (w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgo­wych i ich klinowatych zniekształ­ceń – jeśli w porę nie zastosuje się prawidłowego leczenia).
Objawy

• pogłębienie kyfozy piersiowej,

• pogłębienie lordozy szyjnej i lędźwiowej (głębokość lordozy lędźwiowej mierzymy wypuszczając pion ze szczytu kyfozy piersiowej),

• kąt kyfozy i lordozy – określany za pomocą plurimetru Rippsteina w strefach przejściowych C-Th, Th-L, L-S.

• test Adamsa – ostrołukowe niekorektywne zagięcie kręgosłupa wskutek kostnego zniekształcenia kręgosłupa,

• w leżeniu przodem podczas unoszenia tułowia do góry oraz biernej korekcji (ucisku na szczyt kyfozy) kyfoza piersiowa nie koryguje się (wada postawy w postaci pleców okrągłych skoryguje się),

• w leżeniu tyłem:

test Thomasa – dodatni,

kąt podkolanowy – zmniejszony,

zgięcie grzbietowe stopy – ograniczone,

unoszenie ramion do góry – ograniczone,

Stwierdzamy:

• skrócenie mięśni biodrowo-lędźwiowych, trójgłowych łydki, kulszowo-goleniowych i piersiowych większych.

• Wskazana relaksacja poizometryczna.

• Osłabienie mięśni grzbietu, brzucha i pośladków.

• Wskazane wzmacnianie gorsetu GBP.

Charakterystycznym objawem choroby jest ból w okolicy kręgosłu­pa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształce­nia kości. Pojawiający się ból w okolicy kręgosłupa jest najczęściej tępy, roz­lany. Zwiększa się po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnoś­ciach w pozycji pochylonej do przo­du, stojącej lub siedzącej. Ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej, z zapewnieniem odciąże­nia kręgosłupa. Ruchomość kręgo­słupa stopniowo zmniejsza się, zna­cznie zwiększają się krzywizny krę­gosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych. Pogorszenie postawy jest naj­częściej pierwszym sygnałem rozpo­znawczym. 

W leczeniu zachowawczym stosujemy także: – fizykoterapię – głównie w przypadkach znacznych dolegliwości bólowych, przy stwierdzeniu znacznych przykurczy mięśniowych oraz w ramach przygotowania do ćwiczeń. Stosuje się tu głównie: hydroterapię, elektroterapię, laser biostymulujący, pole magnetyczne o niskiej częstotliwości oraz zabiegi z wykorzystaniem ciepła i zimna – masaż leczniczy – wspomagający kinezyterapię; – ortezy (ortezy odciążające, np. sznurówka Hochmanna), gdy występują trudności w uzyskaniu czynnej korekcji postawy i progresja kąta kifozy (prostotrzymacz Taylora).
Postępowanie i leczenie – uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżej­szych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych (i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 – 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dal­szych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Jednocześ­nie choremu zaleca się jak najczęstsze w ciągu dnia leżenie na plecach na twardym, płaskim podłożu w celu odciążenia kręgosłupa, a także układanie się na brzuchu z podparciem mostka (wałek, zwinięty koc) dla korygowania kifozy.
W przypadku o łagodnym przebiegu podstawą leczenia jest odciążenie kręgo­słupa i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu o charakterze koncentrycznym. W przypadkach szybko postępujących warunkiem jest odciążenie kręgosłupa przy pomocy gorsetu ekstensyjnego. Stosowane ćwiczenia nie różnią się w zasadzie od poprzednio omawianych. W odróżnieniu jednak od pleców okrągłych, powstałych na tle dystonicznym w chorobie Scheuermanna, intensyw­ny ruch w warunkach obciążenia nie jest wskazany.
Wyzdrowienie polega na zwa­pnieniu uszkodzeń. Powstałe defor­macje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzo­ne. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. Najbar­dziej charakterystyczne dla tego schorzenia zmiany występują w póź­niejszym okresie choroby, co może wykazać obraz radiologiczny.
Wczesne rozpoznanie – jakkol­wiek trudne – jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć lecze­nie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń. Leczenie polega na niedopusz­czeniu do zniekształceń przez:
– odciążenie kręgosłupa we wszyst­kich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;
– stosowanie ćwiczeń wzmacniają­cych mięśnie (według indywidu­alnych zaleceń);
– wykonywanie ćwiczeń oddecho­wych, rozluźniających i masażu;
– leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapew­niające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);
– okresowe badania lekarskie do za­kończenia wzrostu.
Ćwiczenia gimnastyczne, spe­cjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu: zapobieganie zniekształce­niu, wzmocnienie osłabionych mię­śni, zwiększenie ruchomości ela­styczności kręgosłupa, poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizy­cznej. Muszą one być prowa­dzone systematycznie.
W przypadkach nasilonych dole­gliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wy­niki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postę­powania usprawniającego, które za­pobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgo­wych. Utrwalenie się zmian chorobo­wych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostne­go (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu.

Najważniejsze jest utrzymywa­nie kręgosłupa w odpowiednich po­zycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje. Zapobiega to pogłę­bianiu się klinowatego zniekształce­nia chorobowo zmienionych kręgów i powiększaniu kifozy piersiowej. W bardziej zaawansowanych zmia­nach stosuje się również gorsety ortopedyczne. Kąt kifozy powyżej 60°, z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi i/ lub z dużą progresją, jest wskazaniem do zastosowania gorsetów ortopedycznych.
Leczenie gorsetowe: Celem leczenia gorsetowego jest zmniejszenie tempa progresji zniekształcenia (wskazań do leczenia operacyjnego nie ma – pojemność życiowa płuc w chorobie nie zmniejsza się, dolegliwości bólowych nie ma).

Początkowo zakłada się gorset gipsowy 2-krotnie na 4 tygodnie.

Potem  gorset plastikowy przez około 18 miesięcy (do zakończenia wzrostu) – 23 godz. na dobę.

Przed założeniem gorsetu przykurcze mięśniowe powinny być zlikwidowane.

W czasie leczenia gorsetowego pacjent wykonuje ćwiczenia wzmacniana mięśni grzbietu.

Po zakończeniu wzrostu gorset odstawia się stopniowo: najpierw na 4 godziny dziennie, potem na więcej. W ostatnim etapie gorset stosuje się tylko na noc.

Pacjenci, u których rozpoznano chorobę, a zakończyli już wzrost nie stosują gorsetu. Zaleca się naukę prawidłowej postawy, rozciąganie przykurczonych mięśni oraz wzmacnianie osłabionych.

Ocena poprawności dopasowania gorsetu korekcyjnego

Prawidłowo dopasowany gorset ma:

-          indywidualnie dobrane punkty nacisku na szczyt kyfozy, mostek, kość krzyżową, doły biodrowe,

-          otwór na brzuch (powikłaniem gorsetu może być ostry brzuch: w wyniku naciągnięcia i zaciśnięcia tętnicy krezkowej górnej może dojść do zawału i ostrej martwicy jelita).