Data dyżuru	Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny	Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne	Cel opieki	Plan opieki (powinien określać czas realizacji)	Realizacja i ocena wyników opieki pielęgnacyjnej.
02.08. 2010 „R”	Pacjentka w czwartej dobie hospitalizacji. Chora przytomna, reaguje na bodźce zewnętrzne, porusza się z pomocą drugiej osoby. Częściowo niesamodzielna w zakresie czynności dnia codziennego. Skóra sucha, pomarszczona, blada. W żyle powierzchownej na lewym przedramieniu utrzymuje się krótki cewnik typu venflon (od 30.07.2010). Oddech niesłyszalny, miarowy, o częstotliwości 17/min. Ciśnienie tętnicze krwi 110/ 70 mmHg. Tętno o częstotliwości 65 uderzeń/min., miarowe, słabo napięte. W czasie dyżuru pacjentka posiłki z diety kleikowej zjadła niechętnie, częściowo. Chora skarżyła się na stałe nudności. Pacjentka nie oddała stolca piąty dzień. Chora zgłosiła stały ból w nadbrzuszu. Nastrój pacjentki obniżony. Chora chętnie współpracuje i poddaje się zabiegom i zaleceniom.	1. Częściowa niesamodzielność w zakresie czynności dnia codziennego. 2. Nietrzymanie moczu i stolca. 3. Brak apetytu. 4. Zaparcia. 5. Nudności. 6. Ból w nadbrzuszu. 7. Sucha skóra. 8. Ryzyko wystąpienia powikłań w związku z obecnością kaniuli obwodowej. 9. Możliwość wystąpienia powikłań w związku z przyjmowaniem Clexane. 10. Uczucie strachu, osamotnienie.	1. Pomoc pacjentce. 2. Zapewnienie higieny ciała. Zapobieganie odparzeniom. 3. Poprawa łaknienia. 4. Ułatwienie oddania stolca. 5. Zmniejszenie dolegliwości. Zapobieganie wymiotom. 6. Zmniejszenie dolegliwości. 7. Nawilżenie skóry. Zapobieganie pękaniu i zakażeniu. 8. Zapobieganie powikłaniom. 9. Zapobieganie powikłaniom. 10. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentki. Poprawa samopoczucia.	- pomoc w rannej toalecie - pomoc w spożywaniu posiłków - zmiana pampersa w razie potrzeby - zmiana bielizny pościelowej - pomoc przy zmianie bielizny osobistej. - częste sprawdzanie pampersów - zmiana pampersa w razie potrzeby - dokładna toaleta krocza - stosowanie na skórę kremu nawilżającego - obserwacja skóry pośladków w kierunku powstawania odparzeń. - podawanie potraw o zdecydowanym smaku, estetycznie - podawanie potraw, które pacjent lubi - karmienie małymi porcjami a często - ułożenie pacjentki w pozycji wysokiej do posiłku - wietrzenie sali przed posiłkiem - wyniesienie z sali zużytych basenów. - masaż w okolicy pępka zgodnie ze wskazówkami zegara, przed każdym posiłkiem,5-7 min. - stosowanie diety zaleconej przez lekarza - udział w farmakoterapii na pisemne zlecenie lekarza. - ułożenie pacjentki w pozycji wysokiej, z głową na bok - zalecenie oddychania przez usta - usunięcie czynników wzmagających nudności (wyniesienie zużytych basenów) - wietrzenie sali - karmienie pacjentki często, w małych ilościach - pozostawienie pacjentce miski nerkowatej i ligniny - delikatne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych - stosowanie chłodnych okładów - udział w farmakoterapii na pisemne zlecenie lekarza. - dokładne mycie i osuszanie skóry - stosowanie do kąpieli środków o pH= 5.5 - nawilżanie skóry oliwką lub balsamem - stosowanie luźnej i bawełnianej bielizny. - wymiana venflonu co 72 godz. - zmiana opatrunku włóknikowego co 24 godz. - palpacyjne i wzrokowe badanie miejsca wkłucia - przepłukiwanie venflonu 0.9% NaCl 3-5 ml przed i po podaniu leku - przestrzeganie zasad aseptyki w czasie użytkowania wkłucia dożylnego. - podawanie Clexane na pisemne zlecenie lekarza - podawanie leku w linii pępka, 5 cm od jego centrum - dezynfekcja miejsca wkłucia - podawanie leku pod kątem 90^0 w ujęty fałd skórny - poinformowanie pacjentki by nie masowała miejsca wkłucia - obserwacja chorej po podaniu leku. - informowanie pacjentki o wykonywanych czynnościach pielęgnacyjnych - wyjaśnienie, na czym będą polegać poszczególne zabiegi pielęgnacyjne - przebywanie z pacjentką - zapewnienie ciszy, spokoju - zapewnienie warunków do wypoczynku.	Realizacja według planu. Cel został osiągnięty. Realizacja według planu. Nie zaobserwowałam zmian patologicznych na skórze pośladków. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty. Realizacja według planu. Pacjentka w czasie dyżuru nie oddała stolca. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty, wymioty nie wystąpiły. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty. Realizacja zgodnie z planem. Skórę nawilżyłam balsamem, nie doszło do pęknięcia. Realizacja zgodnie z planem. Venflon został usunięty. Do żyły powierzchownej prawego przedramienia założono nowy venflon. Realizacja według planu. Pacjentka czuła się dobrze, na powłokach skórnych nie zaobserwowałam krwawych wykwitów. Realizacja zgodnie z planem. Cel został częściowo osiągnięty.

Data dyżuru	Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny	Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne	Cel opieki	Plan opieki (powinien określać czas realizacji)	Realizacja i ocena wyników opieki pielęgnacyjnej.
03.08. 2010 „R”	Chora (lat 74) w piątej dobie hospitalizacji. Pacjentka przytomna, reaguje na bodźce zewnętrzne, porusza się z pomocą drugiej osoby. Częściowo niesamodzielna w zakresie czynności dnia codziennego. Skóra sucha, pomarszczona, blada, prawidłowo ocieplona. Temperatura ciała 36.2^0C. Do żyły powierzchownej prawego przedramienia 02.07.2010 założono krótki cewnik typu venflon. Oddech niesłyszalny, miarowy, o częstotliwości 15/min, stosunek wdechu do wydechu zachowany. Ciśnienie tętnicze krwi 100/ 50 mmHg. Tętno, miarowe, o częstotliwości 68 uderzeń/min., słabo napięte. W czasie dyżuru pacjentka nie zjadła posiłków. Nawadniana dożylnie 0.9% NaCl. Chora skarżyła się na stałe nudności. Pacjentka podczas dyżuru oddała 3 wodniste stolce. Chora zgłaszała lekki ból w nadbrzuszu. Nastrój pacjentki obniżony. Chora chętnie współpracuje i poddaje się zabiegom i zaleceniom. Pacjentka uczestniczyła w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej.	1. Częściowa niesamodzielność w zakresie czynności dnia codziennego. 2. Nietrzymanie moczu i stolca. 3. Brak apetytu. 4. Luźne stolce. 5. Nudności. 6. Ból w nadbrzuszu. 7. Sucha skóra. 8. Ryzyko wystąpienia powikłań w związku z obecnością kaniuli obwodowej. 9. Możliwość wystąpienia powikłań w związku z przyjmowaniem Clexane. 10. Obniżony nastrój chorej.	1. Pomoc pacjentce. 2. Zapewnienie higieny ciała. Zapobieganie odparzeniom. 3. Poprawa łaknienia. 4. Zapewnienie higieny okolic krocza. Zapobieganie odparzeniu skóry pośladków. Utrzymanie równowagi wodno- elektrolitowej. 5. Zmniejszenie dolegliwości. Zapobieganie wymiotom. 6. Zmniejszenie dolegliwości. 7. Nawilżenie skóry. Zapobieganie pękaniu i zakażeniu. 8. Zapobieganie powikłaniom. 9. Zapobieganie powikłaniom. 10. Poprawa samopoczucia.	- pomoc w rannej toalecie - pomoc w spożywaniu posiłków - zmiana pampersa w razie potrzeby - zmiana bielizny pościelowej - pomoc przy zmianie bielizny osobistej. - częste sprawdzanie pampersów - zmiana pampersa w razie potrzeby - dokładna toaleta krocza - stosowanie na skórę kremu nawilżającego - obserwacja skóry pośladków w kierunku powstawania odparzeń. - podawanie potraw o zdecydowanym smaku, estetycznie - podawanie potraw, które pacjent lubi - karmienie małymi porcjami a często - ułożenie pacjentki w pozycji wysokiej do posiłku - wietrzenie sali przed posiłkiem - wyniesienie z sali zużytych basenów. - zaprowadzenie pacjentki do toalety lub podanie basenu w razie nagłej potrzeby - częsta kontrola pampersów - dokładna toaleta krocza po oddaniu stolca - nawilżanie skóry pośladków kremem lub balsamem - zmiana pampersa, bielizny pościelowej i osobistej w razie potrzeby - pojenie pacjentki płynami o temperaturze pokojowej -obserwacja pacjenta. - ułożenie pacjentki w pozycji wysokiej, z głową na bok - zalecenie oddychania przez usta - usunięcie czynników wzmagających nudności (wyniesienie zużytych basenów) - wietrzenie sali - karmienie pacjentki często, w małych ilościach - pozostawienie pacjentce miski nerkowatej i ligniny - delikatne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych - stosowanie chłodnych okładów - udział w farmakoterapii na pisemne zlecenie lekarza. - dokładne mycie i osuszanie skóry - stosowanie do kąpieli środków o pH= 5.5 - nawilżanie skóry oliwką lub balsamem - stosowanie luźnej i bawełnianej bielizny. - wymiana venflonu, co 72 godz. - zmiana opatrunku włóknikowego, co 24 godz. - palpacyjne i wzrokowe badanie miejsca wkłucia - przepłukiwanie venflonu 0.9% NaCl 3-5 ml przed i po podaniu leku - przestrzeganie zasad aseptyki w czasie użytkowania wkłucia dożylnego. - podawanie Clexane na pisemne zlecenie lekarza - podawanie leku w linii pępka, 5 cm od jego centrum - dezynfekcja miejsca wkłucia - podawanie leku pod kątem 90^0 w ujęty fałd skórny - poinformowanie pacjentki by nie masowała miejsca wkłucia - obserwacja chorej po podaniu leku. - przebywanie z pacjentką - zapewnienie ciszy, spokoju - zapewnienie warunków do wypoczynku.	Realizacja według planu. Cel został osiągnięty. Realizacja według planu. Nie zaobserwowałam zmian patologicznych na skórze pośladków. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty. Realizacja według planu. Pacjentka w czasie dyżuru oddała 3 wodniste stolce. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty, wymioty nie wystąpiły. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty. Realizacja zgodnie z planem. Skórę nawilżyłam balsamem, nie doszło do pęknięcia. Realizacja zgodnie z planem. Nie zaobserwowałam zmian patologicznych w miejscu wkłucia. Realizacja według planu. Pacjentka czuła się dobrze, na powłokach skórnych nie zaobserwowałam krwawych wykwitów. Realizacja zgodnie z planem. Cel został częściowo osiągnięty.

Data dyżuru	Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny	Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne	Cel opieki	Plan opieki (powinien określać czas realizacji)	Realizacja i ocena wyników opieki pielęgnacyjnej.
04.08. 2010 „R”	Chora (lat 74) w szóstej dobie hospitalizacji. Pacjentka przytomna, reaguje na bodźce zewnętrzne, porusza się z pomocą drugiej osoby. Częściowo niesamodzielna w zakresie czynności dnia codziennego. Skóra sucha, pomarszczona, blada, prawidłowo ocieplona. Temperatura ciała 36.4^0C. Od dnia 02.08.2010 pacjentka ma założony venflon do żyły powierzchownej prawego przedramienia. Oddech, miarowy, niesłyszalny, o częstotliwości 18/min, stosunek wdechu do wydechu zachowany. Ciśnienie tętnicze krwi 100/ 60 mmHg. Tętno, miarowe, o częstotliwości 70 uderzeń/min., słabo napięte. Pacjentka zjadła posiłki z diety VII A, chętnie i w całości. Pacjentka nie oddała stolca. Chora zgłaszała lekki ból w nadbrzuszu. Nastrój pacjentki wyrównany. Chora chętnie współpracuje i poddaje się zabiegom i zaleceniom.	1. Częściowa niesamodzielność w zakresie czynności dnia codziennego. 2. Nietrzymanie moczu i stolca. 3. Ból w nadbrzuszu. 4. Sucha skóra. 5. Ryzyko wystąpienia powikłań w związku z obecnością kaniuli obwodowej. 6. Możliwość wystąpienia powikłań w związku z przyjmowaniem Clexane.	1. Pomoc pacjentce. 2. Zapewnienie higieny ciała. Zapobieganie odparzeniom. 3. Zmniejszenie dolegliwości. 4. Nawilżenie skóry. Zapobieganie pękaniu i zakażeniu. 5. Zapobieganie powikłaniom. 6. Zapobieganie powikłaniom.	- pomoc w rannej toalecie - pomoc w spożywaniu posiłków - zmiana pampersa w razie potrzeby - zmiana bielizny pościelowej - pomoc przy zmianie bielizny osobistej. - częste sprawdzanie pampersów - zmiana pampersa w razie potrzeby - dokładna toaleta krocza - stosowanie na skórę kremu nawilżającego - obserwacja skóry pośladków w kierunku powstawania odparzeń. - delikatne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych - stosowanie chłodnych okładów - udział w farmakoterapii na pisemne zlecenie lekarza. - dokładne mycie i osuszanie skóry - stosowanie do kąpieli środków o pH= 5.5 - nawilżanie skóry oliwką lub balsamem - stosowanie luźnej i bawełnianej bielizny. - wymiana venflonu, co 72 godz. - zmiana opatrunku włóknikowego, co 24 godz. - palpacyjne i wzrokowe badanie miejsca wkłucia - przepłukiwanie venflonu 0.9% NaCl 3-5 ml przed i po podaniu leku - przestrzeganie zasad aseptyki w czasie użytkowania wkłucia dożylnego. - podawanie Clexane na pisemne zlecenie lekarza - podawanie leku w linii pępka, 5 cm od jego centrum - dezynfekcja miejsca wkłucia - podawanie leku pod kątem 90^0 w ujęty fałd skórny - poinformowanie pacjentki by nie masowała miejsca wkłucia - obserwacja chorej po podaniu leku.	Realizacja według planu. Cel został osiągnięty. Realizacja według planu. Nie zaobserwowałam zmian patologicznych na skórze pośladków. Realizacja według planu. Cel został częściowo osiągnięty. Realizacja zgodnie z planem. Skórę nawilżyłam balsamem, nie doszło do pęknięcia. Realizacja zgodnie z planem. Nie zaobserwowałam zmian patologicznych w miejscu wkłucia. Realizacja według planu. Pacjentka czuła się dobrze, na powłokach skórnych nie zaobserwowałam krwawiaków.

---