Ospa wietrzna (varicella)

• ostra choroba zakaźna, o bardzo wysokiej zaraźliwości

• skutek pierwotnego zakażenia VZV

Etiologia

• wirus VZV (varicella-zoster virus) - wirus DNA z grupy Herpesvirus

Epidemiologia

• droga zakażenia: kropelkowa lub kontakt bezpośredni (poprzez przedmioty zanieczyszczone zawartością pęcherzyków)

• źródło zakażenia: chory na ospę wietrzną lub półpasiec

• rezerwuar: człowiek

• wydalanie zarazków: wirus znajduje się w wydzielinie z nosa i gardła i w zawartości pęcherzyków

• chorują głównie dzieci do 14 r.ż.

• przebieg u dorosłych jest cięższy

• okres zaraźliwości: od 1-2 dni przed pojawieniem się wysypki do czasu wyschnięcia ostatnich wykwitów

• przebycie choroby daje zwykle trwałą odporność

Patogeneza

• wirus wnika do ustroju przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych i szerzy się drogą krwionośną

• we krwi można go wykryć w okresie od 1 do 11 przed wystąpieniem wysypki

• w trakcie wirusemii wirus osiedla się w skórze i błonach śluzowych, czasem również w narządach wewnętrznych (płuca, opony MR i mózg)

• w komórkach warstwy kolczystej naskórka powoduje zmiany martwicze, w okolicy zmiany gromadzi się wysięk → powstaje pęcherzyk surowiczy, następnie jego zawartość mętnieje → powstaje krosta, która przysycha → strup, który odpada bez pozostawienia blizny

• swoiste przeciwciała pojawiają się w surowicy po 4-5 dniach od zakażenia

• wirus osiedla się w zwojach nerwowych, gdzie w formie latentnej może przetrwać wiele lat, a w trakcie obniżenia się odporności może się uaktywnić i spowodować półpasiec

Obraz kliniczny

• inkubacja: 10-21 dni, zwykle 14-17

• przy zakażeniu przez skórę inkubacja może się skrócić nawet do 3 dni

• okres prodromalny (1-2 dni):

• złe samopoczucie

• brak łaknienia

• ból głowy

• wymioty, biegunka

• niewielki ↑ temperatury

• wysypka:

• pojawia się nagle, szybko się rozwija

• początkowo - małe czerwone plamki

• plamki przekształcają się w pęcherzyki wypełnione surowiczym płynem

• pęcherzyki:

• owalne i okrągłe

• wielkość 1-5 mm

• nie grupują się

• wiotka ściana

• płyn pęcherzykowy po 24-48 godzinach mętnieje (gromadzenie się komórek nabłonka, leukocytów, włóknika)

• rozrzut pęcherzyków jest bezładny

• kolejność pojawiania się wysypki:

• tułów (plecy)

• piersi

• brzuch

• twarz

• owłosiona skóra głowy

• kończyny (zwykle dłonie i stopy są wolne od zmian)

• obok siebie mogą występować zmiany na różnych etapach rozwoju (np. plamka i strupek)

• większe pęcherzyki zapadają się lejkowato

• wykwity powodują swędzenie skóry → drapanie → wtórne nadkażenie

• po odpadnięciu strupka pozostaje brunatna blizna, która zanika; jedynie wykwity nadkażone pozostawiają bliznę

• zmiany na błonach śluzowych (10-30% chorych):

• jama ustna

• krtań

• przewód słuchowy zewnętrzny

• powieki

• spojówki

• rogówka

• błony śluzowe okolicy odbytu i narządów płciowych

• zmiany na błonach śluzowych występują przed zmianami na skórze

• gorączka (do 40°C) - nie zawsze; wysokość gorączki nie koreluje z ciężkością choroby (tak samo ilość pęcherzyków)

• powiększenie węzłów chłonnych

Postacie nietypowe (spowodowana nadkażeniem Streptococcus pyogenes lub Staphylococcus aureus) ospy wietrznej:

1. ospa wietrzna zlewna (varicella confluens) - pęcherzyki duże, zlewające się

2. ospa wietrzna z pęcherzykami balonowatymi (varicella bullosa)

3. ospa wietrzna z pęcherzykami z treścią ropną (varicella pustulosa)

4. ospa wietrzna wrzodziejąca (varicella gangraenosa) - po odpadnięciu krost powstają głębokie owrzodzenia

5. ospa wietrzna krwotoczna (varicella haemorrhagica) - wylewy krwawe do pęcherzyków

Powikłania

• występują gł. u noworodków, dorosłych i chorych z obniżoną odporności:

• zapalenie mózgu - ataksja móżdżkowa, zaburzenia świadomości i przytomności, drgawki, objawy ogniskowe, u dorosłych często (30%) kończy się zgonem

• aseptyczne zapalenie opon MR

• zapalenie rdzenia

• porażenie nerwów czaszkowych

• zespół Rey'a

• zespół Guillaina-Barrego

• wirusowe zapalenie płuc

• ropnie skóry, róża

• rzadkie:

• zapalenie nerek

• zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego

• zapalenie wątroby

• zapalenie stawów

• małopłytkowość

Rozpoznanie

• obraz kliniczny

• rzadko stosowane testy laboratoryjne na obecność wirusa

Różnicowanie

1. uogólniona postać opryszczki zwykłej

2. rozsiany półpasiec

3. liszajec pospolity

4. pęcherzyca noworodków

5. liszaj pokrzywkowy

6. trądzik pospolity

7. kiła

8. gruźlica skóry

9. ukąszenie przez owady

10. rumień wysiękowy wielopostaciowy

11. wysypki polekowe

12. pęcherzykowa postać róży

Leczenie

• u osób z prawidłową odpornością - objawowe

• u osób z osłabioną odpornością:

• acyklowir (Zovirax):

• 10-12,5 mg/kg/3x na dobę i.v. przez 7-10 dni, lub

• 800 mg 5x na dobę przez 5-10 dni doustnie

• swoista immunoglobulina (VZIG) - 2 ml/kg we wlewie dożylny do 72 godzin od kontaktu

• skórę można przemywać alkoholem metylowym, zasypywać pudrem lub pędzlować 1% roztworem nadmanganianu potasu

• powikłania ropne - antybiotyki

• powikłania mózgowe - kortykosteroidy w wysokich dawkach (Encorton 3-4 mg/kg/d)

Wskazania do leczenia zapobiegawczego:

1. białaczki, chłoniaki, niedobory immunologiczne, immunosupresja, sterydoterapia i radioterapia

2. noworodki matek, które miały kontakt z ospą wietrzną 5 dni przed porodem

3. dzieci chore na inne choroby równocześnie z ospą wietrzną

4. kobiety ciężarne po kontakcie z ospą wietrzną i ujemnym wywiadem co do wcześniejszego przebycia ospy wietrznej

Zapobieganie

• izolacja jest mało skuteczna, ze względu na łatwość przenoszenia się wirusów

• szczepionka OKA (nowość)

Półpasiec (herpes zoster)

• jest to reaktywacja latnentnego zakażenia wirusem VZV

• zmiany zapalne obejmują zwoje międzykręgowe i zwoje nerwów czaszkowych

• w obrębie skóry unerwianej przez zajęty zwój powstaje pęcherzykowa wysypka

• w postaci rozsianej zmiany mogą również wystąpić w narządach wewnętrznych

• zachorowanie na półpasiec daje trwałą odporność (również na ospę wietrzną)

Epidemiologia

• chorują głównie dorośli

• chory może być źródłem zakażenia osoby nie uodpornionej (może się u niej rozwinąć ospa) lub osoby, która przebyła ospę (może u niej wywołać półpasiec)

• chorobie sprzyjają niedobory odporności (AIDS, nowotwory)

Obraz kliniczny

• okres prodromalny (1-4 dni):

• złe samopoczucie

• bóle głowy

• gorączka

• ból, pieczenie lub mrowienie i przeczulica skóry

• wysypka:

• grudki, a później pęcherzyki wypełnione treścią surowiczą lub krwistą (herpes zoster haemorrhagicus)

• sąsiadujące pęcherzyki mogą się zlewać

• pęcherzyki czasem mogą pękać i pozostawiać bolesne nadżerki (herpes zoster gangraenosus)

• po 6-7 dniach pęcherzyki przysychają

• po 10-12 dniach powstają strupy, które odpadają pozostawiając brunatne przebarwienia, które po kilku tygodniach ustępują

• wykwity nie przekraczają linii pośrodkowej ciała

• typowa lokalizacja:

• okolice nerwów międzyżebrowych

• twarz

• segmenty lędźwiowe

• czasem dochodzi do uogólnionej wysypki (herpes zoster generalisatus)

Półpasiec oczny:

• zajęcie n. ocznego (V₁)

• wykwity obejmują okolicę czołową, oczodołową i powiekę

• zmiany na spojówkach i rogówce

• zejściem zmian może być bliznowacenie → zmętnienie rogówki

• może dojść do porażenia nerwów okoruchowych (III, IV, VI)

Półpasiec uszny:

• zajęcie zwoju kolanka

• silne bóle ucha

• wysypka obejmuje małżowinę uszną, przewód słuchowy zewnętrzny i błonę bębenkową

• może dojść do obwodowego porażenia n. VII, n. VIII (→ szum w uchu, upośledzenie słuchu)

Postać uogólniona:

• może się rozwinąć u osób z niedoborem odporności

Powikłania

• nerwobóle

• uszkodzenia nerwów czaszkowych

• zapalenie mózgu i opon MR

• zespół Guillaina-Barrego

Rozpoznanie

• obraz kliniczny

• izolacja VZV z treści pęcherzykowej

Różnicowanie

1. opryszczka zwykła

2. róża pęcherzowa

Leczenie

• środki przeciwbólowe

• środki odkażające - miejscowo

• witaminy z grupy B

• u osób z upośledzoną odpornością, w postaci ocznej, narządowej i uogólnionej:

• acyklowir (Zovirax)

• 10-12,5 mg/kg/3x na dobę i.v. przez 7-10 dni, lub

• 800 mg 5x na dobę przez 5-10 dni doustnie

• famcyklowir 500 mg/3x na dobę przez 7-10 dni doustnie

• walacyklowir 1g/3x na dobę przez 7-10 dni doustnie

4/5