Nadwaga i otyłość
Definicja
Etiologia
Rozpoznawanie
Epidemiologia
Czynnik ryzyka wielu chorób
Definicja:
1.Otyłość-
to nadmierna ilość trójglicerydów
w tkance tłuszczowej
2. Otyłość-
(otłuszczenie, adipositas)-uogólniony rozrost tk. tłuszczowej, spowodowany najczęściej przekarmianiem lub niewłaściwym sposobem odżywiania się.
Otyłość hiperplastyczna-
nadmierna ilość adipocytów (rozwija się
w dzieciństwie i okresie dorastania)
Otyłość hipertroficzna-
Powiększenie się adipocytów na skutek nadmiernego obładowania ich trójglicerydami
Otyłość mieszana-
oba zaburzenia jednocześnie
Etiologia:
Czynniki genetyczne
Czynniki neurohormonalne:
-zaburzenia w obrębie podwzgórza
-zaburzenia endokrynologiczne
Czynniki środowiskowe:
- hiperalimentacja
psychosomatyczne (patologiczna adaptacja do stresu cywilizacyjnego)
brak aktywności fizycznej
przyjmowanie leków (np. fenotiazyna, trójcykliczne antydepresanty, antagoniści serotoniny, marihuana, pochodne sulfonylomocznika)
Czynniki genetyczne:
-oboje rodzice mają prawidłową masę ciała
↓
to otyłość u dzieci
↓
< 10%
jedno z rodziców posiada otyłość
↓
to otyłość u 50% dzieci
-oboje rodzice posiadają otyłość
↓
to otyłość u >80% dzieci
Zaburzenia wrodzone:
Zespół Pradera-Williego
delecja chromosomu 15
otyłość i niski wzrost
opóźnienie rozwoju
opóźnienie umysłowe
hipotonia
hipogonadyzm
impulsywność
-Zespół Bardeta-Biedla (Z. Laurence'a-Moona-Biedla)
choroba autosomalna recesywna
opóźnienie umysłowe
retinitis pigmentosa
polidaktylia
otyłość
niedorozwój narządów płciowych
patologia nerek (niewydolność)
Zespół Alstroma
Rodzinna częściowa lipodystrofia
Czynniki neurohormonalne:
uszkodzenie podwzgórza:
* guzy (craniopharyngoma, glioma, torbiele
i inne)
* stany zapalne (sarkoidoza, gruźlica, ziarniniak kwasochłonny, encephalitis, białaczki)
* urazy ( w przebiegu poważnych urazów głowy)
* łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
zaburzenia endokrynologiczne:
zespół Cushinga
insulinoma
niedoczynność tarczycy
hipogonadyzm
zespół jajników wielotorbielowatych
niedobór hormonu wzrostu
Podział otyłości (dla celów praktycznych)
Otyłość rodzinna
(najprawdopodobniej uwarunkowana genetycznie i środowiskowo), wiąże się z ryzykiem wystąpienia:
cukrzycy typu II
hiperlipidemii
nadciśnienia tętniczego
dny moczanowej
Otyłość izolowana (pierwotna)
pojawia się najczęściej w okresie dojrzewania lub u dorosłych
Czynniki sprzyjające jej powstaniu to:
nadmierne spożycie
mała aktywność fizyczna
rzucenie palenia tytoniu
estrogeny
leki zwiększające spożycie lub zmniejszające wydatki energetyczne
Otyłość wtórna
będąca powikłaniem chorób:
w obrębie podwzgórza
endokrynologicznych
wrodzonych
Anatomiczna klasyfikacja otyłości:
otyłość uogólniona:
typ gynoidalny (typ kobiecy)-
pośladkowo-udowy
androidalny (typ męski)-
trzewny (brzuszny, centralny)
otyłość miejscowa:
częściowa lipodystrofia
tłuszczaki
tłuszczako-mięsaki
choroba Dercuma
choroba Webera-Christiana
choroby spichrzeniowe ciał tłuszczowych
inne zespoły
Rozpoznawanie otyłości:
Tkanka tłuszczowa stanowi:
10-15% ciężaru ciała mężczyzny
20-25% ciężaru młodej kobiety
Metody oceny składu ciała:
-Metody antropometryczne:
wzrost i masa ciała
obwody i wymiary
pomiary fałdów skórnych
-Metody izotopowe i chemiczne:
zawartość wody całkowitej w organizmie
obliczanie puli wymienialnego potasu
-Metody wykorzystujące gęstość, objętość, przewodnictwo, impedancję elektryczną, techniki obrazowania:
tomodensytometria
absorcjometria dwufotonowa
MRI, TK
aktywacja neutronów
Kryteria rozpoznawania otyłości:
wskaźnik masy należnej (MN)
wzór Broca:
MN=wzrost w cm-100
norma -MN±10%
nadwaga- MN+>10% (<20%)
otyłość- MN+>20%
wskaźnik idealnej (pożądanej) masy ciała
(wg Metropolitan Life Insurance Company)
masa ciała rzeczywista/ masa ciała należna x 100%
-otyłość- względna masa ciała powyżej 120-130% masy należnej
BMI- Body Mass Index
(wskaźnik Queteleta)
masa ciała(kg)/wzrost² (m) [kg/m²]
norma-20-25kg/m²
nadwaga-25-30kg/m²
otyłość- ≥30kg/m²
otyłość patologiczna- ≥40kg/m²
(r=0,81 do r=0,91)
wskaźnik WHR (waist to hip ratio)
obwód w talii/ obwód w biodrach
otyłość trzewna:
kobiety- WHR≥0,8 (lub ≥0,9)
mężczyźni-WHR≥0,95 (lub ≥1,0)
pomiar obwodu w talii:
otyłość trzewna:
kobiety- >85 cm
mężczyźni- >98 cm
pomiar fałdu skórnego:
nad mięśniem trójgłowym (lub w okolicy podłopatkowej)
otyłość:
kobiety >30 mm (25mm)
mężczyźni >20 mm (18 mm)
Epidemiologia nadwagi i otyłości:
USA:
BMI ≥ 25 kg/m²
(K: 55%, M: 63%)
BMI ≥ 30 kg/m²
(DP: 22%)
BMI ≥ 40 kg/m² (nadmiar masy ciała o ok.45kg)
(DP: 3%)
Wielka Brytania:
BMI ≥ 25 kg/m²
(K:40%, M:48%)
BMI ≥ 30 kg/m²
(K:13%, M:8%)
Epidemiologia nadwagi i otyłości
w Polsce:
-Badanie POL-MONICA: (35-64 r.ż)
BMI ≥ 25 kg/m²
(K:38%, M:50%)
BMI ≥ 30 kg/m²
(K:30%, M:20%)
Badanie pacjenta z otyłością:
Badanie podmiotowe
dokładny wywiad (co do czasu trwania
otyłości), gwałtownych skoków wagi ciała, okoliczności wywołujące otyłość (dojrzewanie, ciąża, menopauza, wstrząs dotyczący życia emocjonalnego: depresja, żałoba, zmiana otoczenia: ślub, rozwód, przeprowadzka, utrata zatrudnienia, awans), interwencje chirurgiczne, zaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie leków
( sterydy, neuroleptyki, leki p/depresyjne), urazy głowy (wyjątkowo patologia organiczna)
skłonność rodzinna
analiza nawyków żywieniowych (kompulsje, przegryzanie, hiperfagia posiłkowa)
ocena liczby przyjmowanych kalorii
proporcje posiłków spożywanych w ciągu doby
aspekty jakościowe (nadmierna ilość cukrów, tłuszczów, alkoholu)
okoliczności spożywania posiłków
wydatki energetyczne (aktywność zawodowa, aktywność fizyczna)
ocena psychologiczna
analiza pragnienia schudnięcia (dla zdrowia, stereotypowe, dwuznaczne, prawdziwe)
Badanie przedmiotowe:
stopień zaawansowania otyłości na podstawie
wskaźnika BMI
- ocena skóry: rozstępy zwłaszcza czerwone,
dyskretny stan zapalny zwłaszcza na poziomie ud, bolesność przy lekkim uszczypnięciu, pogrubienie skóry, wygląd skórki pomarańczy (cellulitis)
ocena rozmieszczenia tkanki tłuszczowej
(określenie rokowania) na podstawie wskaźnika
WHR
badanie internistyczne
pełne bad. kliniczne
pomiar RR (długi i szeroki mankiet)
Badania dodatkowe:
poziom cukru (na czczo lub pełny profil glikemii)
profil lipidowy
poziom kwasu moczowego
badanie EKG
inne zależnie od obrazu klinicznego:
(badanie czynnościowe układu oddechowego,
gazometria, polisomnografia, pełne badanie endokrynologiczne, badanie tarczycy)
rzadko wykonanie badań endokrynologicznych:
*gdy astenia i hipercholesterolemia (TSH, T4)
*gdy zaburzenia cyklu miesięcznego, (zespół policystycznych jajników, hiperandrogenizacja+otyłość centralna)
*gdy zanik mięśni i skóry +otyłość centralna
(nadczynność kory nadnerczy)
*złe samopoczucie, objawy neuropsychiatryczne na czczo lub po wysiłku (insulinoma)
*bezsenność, trudność w koncentracji, hipogonadyzm, zaburzenia widzenia, bóle głowy, moczówka prosta (poszukiwanie guza przysadki)Otyłość jako czynnik ryzyka:
otyłość a umieralność
najmniejsze ryzyko zgonu dla BMI:
20-25kg/m² (dopuszczalne do 27)
nadumieralność widoczna gdy BMI>30 kg/m²
bad. prospektywne (Van Italie) wykazały, że BMI>28 kg/m² zwiększa od 3-4x ryzyko udaru mózgu, ch. niedokrwiennej serca i cukrzycy
dodatkowo wzrasta, gdy do otyłości dochodzi
we wczesnym okresie dorosłego życia
gdy BMI=40kg/m² i wiek 25-34 lat
↓
umieralność wzrasta 12x
gdy BMI=40kg/m² i wiek 35-44 lat
↓
umieralność wzrasta 5x
gdy BMI=40kg/m² i wiek 55-65 lat
↓
umieralność wzrasta 2x
Otyłość jako czynnik ryzyka:
Choroby układu sercowo-naczyniowego
-otyłość jako niezależny czynnik ryzyka
ch. wieńcowej (bad. Framingham), nagłej śmierci sercowej, zaburzeń rytmu serca, dolegliwości stenokardialnych, niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, udarów mózgu
(ryzyko ch. wieńcowej zależy dodatkowo od wieku, płci i typu rozmieszczenia tk. tłuszczowej)
ryzyko koronaropatii wzrasta jeżeli otyłości towarzyszy cukrzyca i/lub dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze
otyłość→miażdżyca i zakrzepica→zmiana warunków hemodynamicznych i zaburzeń metabolicznych (zwiekszenie masy m.sercowego→↑zapotrzebowania na tlen, ↑RR i napięć w rozkurczu→↓rezerwy wieńcowej i upośledzenie napływu krwi
otyłość
↓
2x częściej niewydolność serca
(zwłaszcza u mężczyzn)
wzrost masy tłuszczowej→↑pojemności minutowej serca i rozszerzenie łożyska naczyniowego→zwiększenie objętości wyrzutowej(częstość skurczów bez zmian)→
→odśrodkowy przerost ścian serca→ zastoinowa niewydolność krążenia
- utrata 8 kg przez otyłe osoby z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym w istotny sposób przyczynia się do zmniejszenia masy lewej komory serca, grubości przegrody i ściany tylnej
masywna otyłość powoduje niewydolność prawej komory serca, bezpośrednią przyczyną są zaburzenia oddychania i nadciśnienie w tętnicy płucnej
otyłość i nadciśnienie tętnicze
zwiększenie masy ciała u dorosłego człowieka
o 10%
↓
wzrost RR skurczowego o 6 mm Hg
otyłość zwiększa od 3 do 4x ryzyko wystąpienia
nadciśnienia tęt.
- ponad 1/3 wszystkich przypadków NT może być
rezultatem otyłości
Aż 75% wszystkich nowych przypadków NT
związanych jest z otyłością (bad. Framingham)
w bad. wielu populacji ludzi z NT odsetek ludzi otyłych (BMI>30 kg/m²) wynosił 40% (Kaplan)
normalizację RR u wielu osób otyłych można uzyskać po umiarkowanej redukcji masy ciała
na zależność pomiędzy nadciśnieniem a masą ciała wpływają także płeć i rasa
nadciśnienie tętnicze częściej rozwija się u osób rasy czarnej i kobiet
inne choroby naczyń
*otyłość stanowi czynnik ryzyka zakrzepicy żył głębokich
Otyłość jako czynnik ryzyka:
Choroby układu oddechowego
-zaburzenia mechaniki oddychania:
*zmniejszenie podatności klatki piersiowej zwłaszcza w pozycji leżącej
*mniej istotne zmniejszenie podatności tk. płucnej
*zwiększenie pracy oddechowej związane z:
wzrostem oporów sprężystych
zmniejszenie podatności płuc
zmniejszenie wydatności przepony
-zespół restrykcyjny z:
*zmniejszeniem zapasowej objętości wydechowej, nasilający się w pozycji leżącej
*zmniejszeniem czynnościowej pojemności zapasowej
*zmniejszeniem pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc w znacznej otyłości
-zaburzenia wymiany gazowej:
*zwiększenie zużycia tlenu
*zwiększenie wytwarzania CO2
*wzrost wentylacji minutowej na skutek zwiększenia częstości oddechów
*nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji, będący przyczyną hipoksemii, silniej zaznaczony w pozycji leżącej
hipowentylacja pęcherzykowa:
*do hipowentylacji dochodzi w przypadku zaburzeń ośrodkowej kontroli czynności mięśni
oddechowych (tzw. zespół bezdechu podczas snu)
Zespół bezdechu w czasie snu
Charakteryzuje zatrzymanie przepływu powietrza na co najmniej 10 sek., ponad 5x w ciągu godziny
klinicznie:
-nadmierna senność w ciągu dnia
-zaburzenia psychiczne, zmniejszenie sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci, trudności w skupieniu uwagi
-poranne bóle głowy
-chrapanie
zaburzenia oddychania nasilają się nocą, w okresie snu głębokiego, gdy następuje obniżenie napięcia
mięśniowego, zmniejszenie reakcji na hipoksemię i na hiperkapnię oraz obturacja dróg oddechowych
Zespół bezdechu w czasie snu powoduje
następujące powikłania:
hipoksemię nocną
hipowentylację pęcherzykową
nadciśnienie tętnicze
tętnicze nadciśnienie płucne (okresowe, po pewnym czasie-utrwalone)
zaburzenia rytmu serca z ryzykiem śmierci nagłej
do tego dochodzą: komplikacje związane z życiem rodzinnym i społecznym, trudności w pracy, bezrobocie, wypadki uliczne, konflikty rodzinne
Stwierdzenie zespołu bezdechu w czasie snu wymaga przeprowadzenia pełnego badania układu krążenia i układu oddechowego oraz bad. otolaryngologicznego i polisomnografii
Zespół bezdechu w czasie snu występuje
u 25-40% chorych ze znaczną otyłością (BMI>40)
Otyłość jako czynnik ryzyka:
Powikłania ze strony wątroby i dróg żółciowych:
kamica żółciowa (u 50% osób otyłych BMI>30)
rozlane lub śródpłacikowe stłuszczenie wątroby
„choroba pseudoalkoholowa wątroby”
Powikłania reumatologiczne:
nasilenie wrodzonych zniekształceń kolan
i bioder
przyspieszenie procesu zwyrodnienia stawu kolanowego i biodrowego (u 50% otyłych kobiet)
wzrost częstości występowania martwicy niedokrwiennej głowy kości udowej
zaburzenia statyki kregosłupa (bóle pleców, bóle lędźwiowe, rwa kulszowa
zmniejszenie sprawności fizycznej, ograniczenie możliwości wykonywania ćwiczeń fizycznych
częściej dochodzi do schorzeń tk. okołostawowych, np. zapalenie ścięgna m.pośladkowego średniego, podeszwowego bólu kości piętowej.
Otyłość jako czynnik ryzyka:
Nowotwory:
Mężczyźni:
rak gruczołu krokowego
rak jelita grubego
Kobiety:
rak trzonu macicy
rak sutka
rak jajników
rak dróg żółciowych
neo hormonozależne (rak sutka i rak trzonu macicy)- otyłość centralna
hiperestrogenizm (zwiększona konwersja androgenów w estrogeny w tkance tłuszczowej nie kompensowana przez progesteron)
Otyłość jako czynnik ryzyka:
Powikłania metaboliczne
i endokrynologiczne:
cukrzyca (typu II, 80% chorych ma nadwagę lub miało ją w przeszłości, czynnik poprzedzający rozwinięcie cukrzycy, rozwija się insulinooporność endo-, i -egzo,
i hiperinsulinemia)
hiperlipidemia (najczęściej hipertri-glicerydemia, ↑cholesterol LDL,↓HDL)
- dna moczanowa ( napady dny, tworzenie się
złogów w układzie moczowym)
ważne: gwałtowne obniżenie masy ciała może niekiedy prowadzić do dodatkowego wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi
występowanie otyłości u kobiet z zespołem policystycznych jajników
zaburzenia miesiączkowania (amenorrhea, niewydolność lutealna)
hiperestogenizm spowodowany pozajajnikowym
wytwarzaniem estrogenów w tkance tłuszczowej
hiperandrogenizm u kobiet
hipogonadyzm u mężczyzn z masywną otyłością
Otyłość jako czynnik ryzyka:
Ryzyko operacyjne:
związane z samym zabiegiem operacyjnym (zakrzepica żył głębokich)
związane z zastosowaniem znieczulenia
ogólnego (niewydolność oddechowa)
opóźnienie gojenia ran, częstsze zakażenia skóry
trudności z uruchomieniem chorego po zabiegu
Związany z ciążą:
cukrzyca
gestoza
nadciśnienie tętnicze
stany przedrzucawkowe
zakażenia układu moczowego
zakrzepowe zapalenie żył
mniej istotne ryzyko makrosomii
*duży przyrost masy ciała w pierwszej ciąży jest czynnikiem zapowiadającym wystąpienie otyłości w czasie ciąż następnych
Dieta 1000 kcal
Produkty zbożowe:
2 łyżki makaronu
1 łyżka kaszy gryczanej
5 kromek pieczywa chrupkiego
lub 3 kromki pieczywa mieszanego
Nabiał:
2 szklanki mleka
80 dkg chudego sera (twarogu)
1 średnie jajko ( ale nie więcej niż 4 tygodniowo)
Mięso i wędliny:
2 plastry chudej wędliny ( 10 dkg)
50 dkg chudego mięsa
Tłuszcze:
1 łyżeczka oleju (oliwy z oliwek)
pół kosteczki turystycznej masła
Węglowodany:
1 ziemniak średni
1 jabłko
2 kostki cukru
Warzywa:
- 400 g
Leczenie otyłości:
przyczynowe: leczenie zaburzeń psychicznych, nerwicy, stanów zapalnych mózgu, chirurgiczne usunięcie guza mózgu, leczenie niedoczynności gruczołu tarczowego, nadczynności glikokorty-kosteroidowej nadnerczy, hiperinsulinizmu itd.
objawowe:
dietetyczne
farmakologiczne (leki działające depresyjnie na ośrodki regulujące pobór pożywienia, zwiększające lipolizę lub hamujące lipogenezę
zwiększenie wydatków energetycznych na pracę (spalenie 1 kg tkanki tłuszczowej wymaga 200 km marszu)
psychoterapia,
-leczenie chirurgiczne (wyłączenie lub ograniczenie czynności trawiennej żołądka, wykonanie przetoki między jelitem krętym a czczym).