Nadwaga i otyłość

1. Definicja

2. Etiologia

3. Rozpoznawanie

4. Epidemiologia

5. Czynnik ryzyka wielu chorób

Definicja:

1.Otyłość-

to nadmierna ilość trójglicerydów

w tkance tłuszczowej

2. Otyłość-

(otłuszczenie, adipositas)-uogólniony rozrost tk. tłuszczowej, spowodowany najczęściej przekarmianiem lub niewłaściwym sposobem odżywiania się.

Otyłość hiperplastyczna-

nadmierna ilość adipocytów (rozwija się

w dzieciństwie i okresie dorastania)

Otyłość hipertroficzna-

Powiększenie się adipocytów na skutek nadmiernego obładowania ich trójglicerydami

Otyłość mieszana-

oba zaburzenia jednocześnie

Etiologia:

1. Czynniki genetyczne

2. Czynniki neurohormonalne:

-zaburzenia w obrębie podwzgórza

-zaburzenia endokrynologiczne

3. Czynniki środowiskowe:

- hiperalimentacja

• psychosomatyczne (patologiczna adaptacja do stresu cywilizacyjnego)

• brak aktywności fizycznej

• przyjmowanie leków (np. fenotiazyna, trójcykliczne antydepresanty, antagoniści serotoniny, marihuana, pochodne sulfonylomocznika)

Czynniki genetyczne:

-oboje rodzice mają prawidłową masę ciała

↓

to otyłość u dzieci

↓

< 10%

• jedno z rodziców posiada otyłość

↓

to otyłość u 50% dzieci

-oboje rodzice posiadają otyłość

↓

to otyłość u >80% dzieci

Zaburzenia wrodzone:

• Zespół Pradera-Williego

• delecja chromosomu 15

• otyłość i niski wzrost

• opóźnienie rozwoju

• opóźnienie umysłowe

• hipotonia

• hipogonadyzm

• impulsywność

-Zespół Bardeta-Biedla (Z. Laurence'a-Moona-Biedla)

• choroba autosomalna recesywna

• opóźnienie umysłowe

• retinitis pigmentosa

• polidaktylia

• otyłość

• niedorozwój narządów płciowych

• patologia nerek (niewydolność)

• Zespół Alstroma

• Rodzinna częściowa lipodystrofia

Czynniki neurohormonalne:

• uszkodzenie podwzgórza:

* guzy (craniopharyngoma, glioma, torbiele

i inne)

* stany zapalne (sarkoidoza, gruźlica, ziarniniak kwasochłonny, encephalitis, białaczki)

* urazy ( w przebiegu poważnych urazów głowy)

* łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

• zaburzenia endokrynologiczne:

• zespół Cushinga

• insulinoma

• niedoczynność tarczycy

• hipogonadyzm

• zespół jajników wielotorbielowatych

• niedobór hormonu wzrostu

Podział otyłości (dla celów praktycznych)

1. Otyłość rodzinna

(najprawdopodobniej uwarunkowana genetycznie i środowiskowo), wiąże się z ryzykiem wystąpienia:

• cukrzycy typu II

• hiperlipidemii

• nadciśnienia tętniczego

• dny moczanowej

2. Otyłość izolowana (pierwotna)

pojawia się najczęściej w okresie dojrzewania lub u dorosłych

Czynniki sprzyjające jej powstaniu to:

• nadmierne spożycie

• mała aktywność fizyczna

• rzucenie palenia tytoniu

• estrogeny

• leki zwiększające spożycie lub zmniejszające wydatki energetyczne

3. Otyłość wtórna

będąca powikłaniem chorób:

• w obrębie podwzgórza

• endokrynologicznych

• wrodzonych

Anatomiczna klasyfikacja otyłości:

• otyłość uogólniona:

• typ gynoidalny (typ kobiecy)-

pośladkowo-udowy

• androidalny (typ męski)-

trzewny (brzuszny, centralny)

• otyłość miejscowa:

• częściowa lipodystrofia

• tłuszczaki

• tłuszczako-mięsaki

• choroba Dercuma

• choroba Webera-Christiana

• choroby spichrzeniowe ciał tłuszczowych

• inne zespoły

Rozpoznawanie otyłości:

Tkanka tłuszczowa stanowi:

• 10-15% ciężaru ciała mężczyzny

• 20-25% ciężaru młodej kobiety

Metody oceny składu ciała:

-Metody antropometryczne:

• wzrost i masa ciała

• obwody i wymiary

• pomiary fałdów skórnych

-Metody izotopowe i chemiczne:

• zawartość wody całkowitej w organizmie

• obliczanie puli wymienialnego potasu

-Metody wykorzystujące gęstość, objętość, przewodnictwo, impedancję elektryczną, techniki obrazowania:

• tomodensytometria

• absorcjometria dwufotonowa

• MRI, TK

• aktywacja neutronów

Kryteria rozpoznawania otyłości:

• wskaźnik masy należnej (MN)

wzór Broca:

MN=wzrost w cm-100

norma -MN±10%

nadwaga- MN+>10% (<20%)

otyłość- MN+>20%

• wskaźnik idealnej (pożądanej) masy ciała

(wg Metropolitan Life Insurance Company)

masa ciała rzeczywista/ masa ciała należna x 100%

-otyłość- względna masa ciała powyżej 120-130% masy należnej

• BMI- Body Mass Index

(wskaźnik Queteleta)

masa ciała(kg)/wzrost² (m) [kg/m²]

norma-20-25kg/m²

nadwaga-25-30kg/m²

otyłość- ≥30kg/m²

otyłość patologiczna- ≥40kg/m²

(r=0,81 do r=0,91)

• wskaźnik WHR (waist to hip ratio)

obwód w talii/ obwód w biodrach

otyłość trzewna:

kobiety- WHR≥0,8 (lub ≥0,9)

mężczyźni-WHR≥0,95 (lub ≥1,0)

• pomiar obwodu w talii:

otyłość trzewna:

kobiety- >85 cm

mężczyźni- >98 cm

• pomiar fałdu skórnego:

nad mięśniem trójgłowym (lub w okolicy podłopatkowej)

otyłość:

kobiety >30 mm (25mm)

mężczyźni >20 mm (18 mm)

Epidemiologia nadwagi i otyłości:

USA:

• BMI ≥ 25 kg/m²

(K: 55%, M: 63%)

• BMI ≥ 30 kg/m²

(DP: 22%)

• BMI ≥ 40 kg/m² (nadmiar masy ciała o ok.45kg)

(DP: 3%)

Wielka Brytania:

• BMI ≥ 25 kg/m²

(K:40%, M:48%)

• BMI ≥ 30 kg/m²

(K:13%, M:8%)

Epidemiologia nadwagi i otyłości

w Polsce:

-Badanie POL-MONICA: (35-64 r.ż)

BMI ≥ 25 kg/m²

(K:38%, M:50%)

BMI ≥ 30 kg/m²

(K:30%, M:20%)

Badanie pacjenta z otyłością:

• Badanie podmiotowe

• dokładny wywiad (co do czasu trwania

otyłości), gwałtownych skoków wagi ciała, okoliczności wywołujące otyłość (dojrzewanie, ciąża, menopauza, wstrząs dotyczący życia emocjonalnego: depresja, żałoba, zmiana otoczenia: ślub, rozwód, przeprowadzka, utrata zatrudnienia, awans), interwencje chirurgiczne, zaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie leków

( sterydy, neuroleptyki, leki p/depresyjne), urazy głowy (wyjątkowo patologia organiczna)

• skłonność rodzinna

• analiza nawyków żywieniowych (kompulsje, przegryzanie, hiperfagia posiłkowa)

• ocena liczby przyjmowanych kalorii

• proporcje posiłków spożywanych w ciągu doby

• aspekty jakościowe (nadmierna ilość cukrów, tłuszczów, alkoholu)

• okoliczności spożywania posiłków

• wydatki energetyczne (aktywność zawodowa, aktywność fizyczna)

• ocena psychologiczna

• analiza pragnienia schudnięcia (dla zdrowia, stereotypowe, dwuznaczne, prawdziwe)

• Badanie przedmiotowe:

• stopień zaawansowania otyłości na podstawie

wskaźnika BMI

- ocena skóry: rozstępy zwłaszcza czerwone,

dyskretny stan zapalny zwłaszcza na poziomie ud, bolesność przy lekkim uszczypnięciu, pogrubienie skóry, wygląd skórki pomarańczy (cellulitis)

• ocena rozmieszczenia tkanki tłuszczowej

(określenie rokowania) na podstawie wskaźnika

WHR

• badanie internistyczne

pełne bad. kliniczne

pomiar RR (długi i szeroki mankiet)

Badania dodatkowe:

• poziom cukru (na czczo lub pełny profil glikemii)

• profil lipidowy

• poziom kwasu moczowego

• badanie EKG

• inne zależnie od obrazu klinicznego:

(badanie czynnościowe układu oddechowego,

gazometria, polisomnografia, pełne badanie endokrynologiczne, badanie tarczycy)

rzadko wykonanie badań endokrynologicznych:

*gdy astenia i hipercholesterolemia (TSH, T4)

*gdy zaburzenia cyklu miesięcznego, (zespół policystycznych jajników, hiperandrogenizacja+otyłość centralna)

*gdy zanik mięśni i skóry +otyłość centralna

(nadczynność kory nadnerczy)

*złe samopoczucie, objawy neuropsychiatryczne na czczo lub po wysiłku (insulinoma)

*bezsenność, trudność w koncentracji, hipogonadyzm, zaburzenia widzenia, bóle głowy, moczówka prosta (poszukiwanie guza przysadki)Otyłość jako czynnik ryzyka:

• otyłość a umieralność

najmniejsze ryzyko zgonu dla BMI:

20-25kg/m² (dopuszczalne do 27)

nadumieralność widoczna gdy BMI>30 kg/m²

bad. prospektywne (Van Italie) wykazały, że BMI>28 kg/m² zwiększa od 3-4x ryzyko udaru mózgu, ch. niedokrwiennej serca i cukrzycy

dodatkowo wzrasta, gdy do otyłości dochodzi

we wczesnym okresie dorosłego życia

gdy BMI=40kg/m² i wiek 25-34 lat

↓

umieralność wzrasta 12x

gdy BMI=40kg/m² i wiek 35-44 lat

↓

umieralność wzrasta 5x

gdy BMI=40kg/m² i wiek 55-65 lat

↓

umieralność wzrasta 2x

Otyłość jako czynnik ryzyka:

• Choroby układu sercowo-naczyniowego

-otyłość jako niezależny czynnik ryzyka

ch. wieńcowej (bad. Framingham), nagłej śmierci sercowej, zaburzeń rytmu serca, dolegliwości stenokardialnych, niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, udarów mózgu

(ryzyko ch. wieńcowej zależy dodatkowo od wieku, płci i typu rozmieszczenia tk. tłuszczowej)

ryzyko koronaropatii wzrasta jeżeli otyłości towarzyszy cukrzyca i/lub dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze

otyłość→miażdżyca i zakrzepica→zmiana warunków hemodynamicznych i zaburzeń metabolicznych (zwiekszenie masy m.sercowego→↑zapotrzebowania na tlen, ↑RR i napięć w rozkurczu→↓rezerwy wieńcowej i upośledzenie napływu krwi

otyłość

↓

2x częściej niewydolność serca

(zwłaszcza u mężczyzn)

wzrost masy tłuszczowej→↑pojemności minutowej serca i rozszerzenie łożyska naczyniowego→zwiększenie objętości wyrzutowej(częstość skurczów bez zmian)→

→odśrodkowy przerost ścian serca→ zastoinowa niewydolność krążenia

- utrata 8 kg przez otyłe osoby z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym w istotny sposób przyczynia się do zmniejszenia masy lewej komory serca, grubości przegrody i ściany tylnej

• masywna otyłość powoduje niewydolność prawej komory serca, bezpośrednią przyczyną są zaburzenia oddychania i nadciśnienie w tętnicy płucnej

• otyłość i nadciśnienie tętnicze

zwiększenie masy ciała u dorosłego człowieka

o 10%

↓

wzrost RR skurczowego o 6 mm Hg

• otyłość zwiększa od 3 do 4x ryzyko wystąpienia

nadciśnienia tęt.

- ponad 1/3 wszystkich przypadków NT może być

rezultatem otyłości

• Aż 75% wszystkich nowych przypadków NT

związanych jest z otyłością (bad. Framingham)

• w bad. wielu populacji ludzi z NT odsetek ludzi otyłych (BMI>30 kg/m²) wynosił 40% (Kaplan)

• normalizację RR u wielu osób otyłych można uzyskać po umiarkowanej redukcji masy ciała

• na zależność pomiędzy nadciśnieniem a masą ciała wpływają także płeć i rasa

nadciśnienie tętnicze częściej rozwija się u osób rasy czarnej i kobiet

• inne choroby naczyń

*otyłość stanowi czynnik ryzyka zakrzepicy żył głębokich

Otyłość jako czynnik ryzyka:

• Choroby układu oddechowego

-zaburzenia mechaniki oddychania:

*zmniejszenie podatności klatki piersiowej zwłaszcza w pozycji leżącej

*mniej istotne zmniejszenie podatności tk. płucnej

*zwiększenie pracy oddechowej związane z:

wzrostem oporów sprężystych

zmniejszenie podatności płuc

zmniejszenie wydatności przepony

-zespół restrykcyjny z:

*zmniejszeniem zapasowej objętości wydechowej, nasilający się w pozycji leżącej

*zmniejszeniem czynnościowej pojemności zapasowej

*zmniejszeniem pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc w znacznej otyłości

-zaburzenia wymiany gazowej:

*zwiększenie zużycia tlenu

*zwiększenie wytwarzania CO2

*wzrost wentylacji minutowej na skutek zwiększenia częstości oddechów

*nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji, będący przyczyną hipoksemii, silniej zaznaczony w pozycji leżącej

hipowentylacja pęcherzykowa:

*do hipowentylacji dochodzi w przypadku zaburzeń ośrodkowej kontroli czynności mięśni

oddechowych (tzw. zespół bezdechu podczas snu)

Zespół bezdechu w czasie snu

Charakteryzuje zatrzymanie przepływu powietrza na co najmniej 10 sek., ponad 5x w ciągu godziny

klinicznie:

-nadmierna senność w ciągu dnia

-zaburzenia psychiczne, zmniejszenie sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci, trudności w skupieniu uwagi

-poranne bóle głowy

-chrapanie

zaburzenia oddychania nasilają się nocą, w okresie snu głębokiego, gdy następuje obniżenie napięcia

mięśniowego, zmniejszenie reakcji na hipoksemię i na hiperkapnię oraz obturacja dróg oddechowych

Zespół bezdechu w czasie snu powoduje

następujące powikłania:

• hipoksemię nocną

• hipowentylację pęcherzykową

• nadciśnienie tętnicze

• tętnicze nadciśnienie płucne (okresowe, po pewnym czasie-utrwalone)

• zaburzenia rytmu serca z ryzykiem śmierci nagłej

• do tego dochodzą: komplikacje związane z życiem rodzinnym i społecznym, trudności w pracy, bezrobocie, wypadki uliczne, konflikty rodzinne

Stwierdzenie zespołu bezdechu w czasie snu wymaga przeprowadzenia pełnego badania układu krążenia i układu oddechowego oraz bad. otolaryngologicznego i polisomnografii

Zespół bezdechu w czasie snu występuje

u 25-40% chorych ze znaczną otyłością (BMI>40)

Otyłość jako czynnik ryzyka:

• Powikłania ze strony wątroby i dróg żółciowych:

• kamica żółciowa (u 50% osób otyłych BMI>30)

• rozlane lub śródpłacikowe stłuszczenie wątroby

• „choroba pseudoalkoholowa wątroby”

• Powikłania reumatologiczne:

• nasilenie wrodzonych zniekształceń kolan

i bioder

• przyspieszenie procesu zwyrodnienia stawu kolanowego i biodrowego (u 50% otyłych kobiet)

• wzrost częstości występowania martwicy niedokrwiennej głowy kości udowej

• zaburzenia statyki kregosłupa (bóle pleców, bóle lędźwiowe, rwa kulszowa

• zmniejszenie sprawności fizycznej, ograniczenie możliwości wykonywania ćwiczeń fizycznych

• częściej dochodzi do schorzeń tk. okołostawowych, np. zapalenie ścięgna m.pośladkowego średniego, podeszwowego bólu kości piętowej.

Otyłość jako czynnik ryzyka:

• Nowotwory:

Mężczyźni:

• rak gruczołu krokowego

• rak jelita grubego

Kobiety:

• rak trzonu macicy

• rak sutka

• rak jajników

• rak dróg żółciowych

neo hormonozależne (rak sutka i rak trzonu macicy)- otyłość centralna

hiperestrogenizm (zwiększona konwersja androgenów w estrogeny w tkance tłuszczowej nie kompensowana przez progesteron)

Otyłość jako czynnik ryzyka:

• Powikłania metaboliczne

i endokrynologiczne:

• cukrzyca (typu II, 80% chorych ma nadwagę lub miało ją w przeszłości, czynnik poprzedzający rozwinięcie cukrzycy, rozwija się insulinooporność endo-, i -egzo,

i hiperinsulinemia)

• hiperlipidemia (najczęściej hipertri-glicerydemia, ↑cholesterol LDL,↓HDL)

­­­- dna moczanowa ( napady dny, tworzenie się

złogów w układzie moczowym)

ważne: gwałtowne obniżenie masy ciała może niekiedy prowadzić do dodatkowego wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi

• występowanie otyłości u kobiet z zespołem policystycznych jajników

• zaburzenia miesiączkowania (amenorrhea, niewydolność lutealna)

• hiperestogenizm spowodowany pozajajnikowym

wytwarzaniem estrogenów w tkance tłuszczowej

• hiperandrogenizm u kobiet

• hipogonadyzm u mężczyzn z masywną otyłością

Otyłość jako czynnik ryzyka:

• Ryzyko operacyjne:

• związane z samym zabiegiem operacyjnym (zakrzepica żył głębokich)

• związane z zastosowaniem znieczulenia

ogólnego (niewydolność oddechowa)

• opóźnienie gojenia ran, częstsze zakażenia skóry

• trudności z uruchomieniem chorego po zabiegu

• Związany z ciążą:

• cukrzyca

• gestoza

• nadciśnienie tętnicze

• stany przedrzucawkowe

• zakażenia układu moczowego

• zakrzepowe zapalenie żył

• mniej istotne ryzyko makrosomii

*duży przyrost masy ciała w pierwszej ciąży jest czynnikiem zapowiadającym wystąpienie otyłości w czasie ciąż następnych

Dieta 1000 kcal

• Produkty zbożowe:

• 2 łyżki makaronu

• 1 łyżka kaszy gryczanej

• 5 kromek pieczywa chrupkiego

• lub 3 kromki pieczywa mieszanego

• Nabiał:

• 2 szklanki mleka

• 80 dkg chudego sera (twarogu)

• 1 średnie jajko ( ale nie więcej niż 4 tygodniowo)

• Mięso i wędliny:

• 2 plastry chudej wędliny ( 10 dkg)

• 50 dkg chudego mięsa

• Tłuszcze:

• 1 łyżeczka oleju (oliwy z oliwek)

• pół kosteczki turystycznej masła

• Węglowodany:

• 1 ziemniak średni

• 1 jabłko

• 2 kostki cukru

• Warzywa:

- 400 g

Leczenie otyłości:

• przyczynowe: leczenie zaburzeń psychicznych, nerwicy, stanów zapalnych mózgu, chirurgiczne usunięcie guza mózgu, leczenie niedoczynności gruczołu tarczowego, nadczynności glikokorty-kosteroidowej nadnerczy, hiperinsulinizmu itd.

• objawowe:­­­

• dietetyczne

• farmakologiczne (leki działające depresyjnie na ośrodki regulujące pobór pożywienia, zwiększające lipolizę lub hamujące lipogenezę

• zwiększenie wydatków energetycznych na pracę (spalenie 1 kg tkanki tłuszczowej wymaga 200 km marszu)

• psychoterapia,

-leczenie chirurgiczne (wyłączenie lub ograniczenie czynności trawiennej żołądka, wykonanie przetoki między jelitem krętym a czczym).

---