woj. mazowieckie powiat legionowski jed. ewid. ………………………. nr teryt obręb ……………………………… nr teryt nr dz. ………………………………. nr teryt			ARKUSZ SPISOWY BUDYNKU JEDNORODZINNEGO, WIELORODZINNEGO PRZEZNACZONEGO DO ROZBIÓRKI BUDYNKU W ROZBUDOWIE
L. p.	Oznaczenie atrybutu budynku				Stan na dzień inwentaryzacji budynku
1	Identyfikator budynku (IDB)				Załącz. nr 1 Roz. w sprawie ewidencji gruntów i budynków
2	Identyfikator działki (IDD)				(kod TERYT - ozn. województwa, powiatu, jedn. ewid., nr działki, nr kolejny budynku)
3	Status budynku (STS): budowa zakończona lub budowa w użytkowaniu budynek w budowie nakaz rozbiórki pozwolenie na budowę lub zgłoszenie (budowa nie rozpoczęta)				(kod numeryczny tj. 1,2,3 lub 4)
4	Rodzaj budynku wg KŚT - symbol (FUZ)				(schemat KŚT - Dz. U. Nr 242 poz. 1622) np. dla budynków mieszkalnych kod 110.
5	Klasa budynku wg PKOB - symbol (KOB)				rozporządzenie w sprawie Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych (PKOB) z dnia 30.12.1999 r. (Dz. U. Nr 112 poz. 1316) np. budynek mieszkalny jednorodzinny kod 1110
6	Główna funkcja budynku (FSB)				j. w.
7	Inne funkcje budynku (IFS)				j. w.
8	Data zakończenia budowy "Rok" (RBB)				np. 2014
9	Stopień pewności ustalenia daty budowy (PZB): data z dokumentu data ze źródeł niepotwierdzonych data szacowana				(kod numeryczny tj. 1,2 lub 3)
10	Materiał ścian (SCN): mur drewno inne				(kod numeryczny tj. 1,2 lub 3)
11	Liczba kondygnacji	nadziemne (LKN)			(liczba)
				podziemne (LKP)			(liczba)
12	Pole powierzchni zabudowy (PEZ)				wg Rozp. Min. Rozwoju Reg. i Bud.w sprawie ewid. gr. i bud. z dnia 29.03.2001 r. (Dz. U. Nr 38 poz. 454 ze zm.) - §63 ust. 1a, 1b, 1c, 1d, 2 Rozp. Min. Adm. i Cyfr. z dnia 28.11.2013 r. zm. rozp. w sprawie ewid. gr. i bud.
13	Pole powierzchni użytkowej	obmiar (PEB)			§63 ust. 3
				projekt budowlany (PEBP)			j. w.
14	Nr rejestru zabytków (RZN)				(wypełniany jeśli jest decyzja Wojewódzkiego Konserwatora zabytków)
15	Budynek został oddany do użytkowania (SUB): w całości w części				(kod numeryczny tj. 1 lub 2)
16	Data do oddania do użytkowania w całości (rok - miesiąc) (DOP)				Informacja uzyskana z Powiatowego Nadzoru Budowlanego
17	Liczba mieszkań wg dokumentacji budowy w budynku mieszkalnym			1 - izbowych (LL1)	(liczba)
								2 - izbowych (LL2)	(liczba)
								3 - izbowych (LL3)	(liczba)
								4 - izbowych (LL4)	(liczba)
								5 - izbowych (LL5)	(liczba)
								6 - izbowych (LL6)	(liczba)
								7 - izbowych (LL7)	(liczba)
								8 - izbowych (LL8)	(liczba)
								9 - izbowych (LL9)	(liczba)
								10 - izbowych (LL10)	(liczba)
								powyżej 10 izb (LLW)	(liczba)
18	Łączna liczba izb w bud. mieszkalnym (LIR)				(liczba)
19	Zakres przebudowy (ZPB) przebudowa nadbudowa bez zmian częściowa rozbiórka bez zmian nadbudowa ze zmianą częściowa rozbiórka ze zmianą inny				(kod numeryczny tj. 1,2,3,4,5 lub 6)
20	Rok zakończenia przebudowy (RPB)				np. 2014
21	Stopień pewności ustalenia daty przebudowy (PZR) data z dokumentu data ze źródeł niepotwierdzonych data szacowana				(kod numeryczny tj. 1,2 lub 3)
22	Data rozbiórki całego budynku (rok - miesiąc) (DRP)				Informacja uzyskana z Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego
23	Przyczyna rozbiórki budynku (PRB) zły stan techniczny kolizja z nową inwestycją inna				(kod numeryczny tj. 1,2 lub 3)
24	Dodatkowe informacje o budynku (DOB)

INFORMACJA DOTYCZĄCA CZĘŚCI BUDYNKU ODDANEJ DO UŻYTKOWANIA (dla każdej części wypełniana osobno)

1a	Oznaczenie części budynku oddanej do użytkowania (CBU)
2a	Data oddania do użytkowania części budynku (rok - miesiąc) (DOC)
3a	Data rozbiórki części budynku (rok - miesiąc) (DRC)	np. 2014
4a	Przyczyna rozbiórki części budynku (PRB) zły stan techniczny kolizja z nową inwestycją inna	(kod numeryczny tj. 1,2 lub 3)

Pieczęć firmowa		Imię i nazwisko, nr uprawnień zawodowych oraz data i podpis geodety uprawnionego

---