…………………………………………….

^{(nazwisko i imię)}

…………………………………………….

^{(kierunek i rok studiów)}

…………………………………………….

^(Wydział)

Proszę o przekazywanie mojego stypendium za wyniki w nauce od miesiąca…………………. w roku akademickim 2009/2010 na konto:

……………………………………………………………………………………………….......

(pełna nazwa banku wraz z numerem oddziału i miejscowością)

-

-

-

-

-

-

(numer rachunku bankowego)

Jednocześnie oświadczam, że w przypadku przyznania mi stypendium za wyniki w nauce i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia w nauce będę pobierał wyłącznie stypendium:

• za wyniki w nauce;

• ministra za osiągnięcia w nauce.

………………………., dnia………….20…….r. ……………………………………!!!

(podpis studenta)

---