Alternatywa dla operacji u osób z palcem trzaskającym (przeskakującym)
Wstępne badanie przynosi obiecujące wyniki zastosowania iniekcji glikokortykosteroidu z kwasem hialuronowym pod kontrolą USG.
Ultrasound-Guided Injection of a Corticosteroid and Hyaluronic Acid: A Potential New Approach to the Treatment of Trigger Finger. Callegari L, Spanò E, Bini A, Valli F, Genovese E, Fugazzola C. Drugs R D 2011 May 5. doi: 10.2165/11591220-000000000-00000. [Publikacja przed drukiem.]
Streszczenie
Kontekst kliniczny. Tak zwany palec przeskakujący (choroba z kręgu entezopatii) jest częstą przyczyną bólu i niesprawności ręki. Wymieniona patologia ścięgna dotyczy osób w różnym wieku, a jej przyczyną mogą być powtarzające się mikrourazy ręki, zmiany reumatoidalne bądź cukrzyca. W leczeniu stosuje się glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) albo zabieg operacyjny uwolnienia ścięgna. Istnieją uzasadnione przesłanki, że dodatkowe zastosowanie kwasu hialuronowego, który ma właściwości integrujące tkanki, wisko-elastyczne i przeciwbólowe, może zwiększyć efekty terapii glikokortykosteroidami.
Cel. Porównanie rezultatów leczenia operacyjnego ze wstrzyknięciami glikokortykosteroidów w połączeniu z kwasem hialuronowym.
Metody. Badanie było randomizowane, jednoośrodkowe, miało charakter otwarty. Uczestnikami byli kolejni pacjenci z potwierdzoną ultrasonograficznie entezopatią w wieku 35-70 lat. 15 chorych przydzielono do grupy operacyjnego uwolnienia pierwszego więzadła pierścieniowatego, 15 innych do grupy leczonej wstrzyknięciami octanu metyloprednizolonu (40 mg/ml) w skojarzeniu z lidokainą i podaniem po 10 dniach 1 ml 0,8% kwasu hialuronowego do pochewki zginacza kciuka. Rezultaty leczenia oceniano na podstawie oceny klinicznej po 6 tygodniach oraz 3, 6 i 12 miesiącach, porównując je ze stanem wyjściowym. Odnotowywano też dni absencji w pracy, moment powrotu do aktywności sportowej, powikłania oraz konieczność stosowania innych metod leczenia (farmakoterapii, fizjoterapii itp.).
Wyniki. Brak objawów stwierdzono u 14 osób z grupy leczonej wstrzyknięciami po 6 miesiącach i u 11 z nich po roku. U jednego pacjenta zabieg nie dał poprawy. U badanych nie stwierdzono żadnych powikłań ani konieczności kompresjoterapii. W grupie leczonej operacyjnie wszystkie objawy ustąpiły już po ok. 40 dniach, ale u 10 osób konieczna była fizjoterapia i stosowanie leków przeciwbólowych. Powrót do aktywności zawodowej czy sportowej był możliwy po 2-3 dniach w grupie leczonej wstrzyknięciami i po 26 dniach w grupie leczonej operacyjnie.
Wnioski. Mała liczba pacjentów uniemożliwia sformułowanie wiążących wniosków, dlatego należy to badanie potraktować jako wstępne. Wyniki wymagają weryfikacji, sugerują jednak korzyści z leczenia tego rodzaju entezopatii za pomocą wstrzyknięć glikokortykosteroidów z kwasem hialuronowym. Istotny jest krótszy okres rekonwalescencji.
Komentarz
Palec trzaskający, opisywany również jako zakleszczające zapalenie pochewki ścięgnistej, wywołuje pogrubienie ścięgna zginacza palca lub pierwszego bloczka pierścieniowatego. Najczęściej ma on charakter idiopatyczny (zwłaszcza u osób >40 r.ż.), jakkolwiek może być spowodowany reumatoidalnym zapaleniem stawów lub cukrzycą Zmiany patologiczne mogą obejmować jeden lub wiele palców (kciuk, palec trzeci i czwarty). U ludzi młodych, zwłaszcza sportowców, muzyków, informatyków itp. zaburza funkcjonowanie ręki i uniemożliwia im wykonywanie zawodu. Pacjenci ci oczekują skutecznych i radykalnych metod leczenia.
W warunkach fizjologicznych ścięgno ślizga się (tam i z powrotem) na kilku bloczkach. W wyniku zmian zapalnych dochodzi do pogrubienia ścięgna lub bloczka. Wówczas podczas zginania palca dochodzi do uwięźnięcia ścięgna na bloczku i unieruchomienia palca w zgięciu. Każda próba wyprostu palca powoduje charakterystyczny dźwięk - trzask - spowodowany wymuszonym przejściem ścięgna przez nienaturalne przewężenie kanału ślizgu. Po odblokowaniu dalszy ruch ścięgna odbywa się w pełnym zakresie. Nie zawsze próba odblokowania musi wiązać się z bólem. Jednak większość pacjentów uskarża się na miejscowy ból palców, blokowanie wyprostu (czasami objaw przeskakiwania występuje przy zgięciu i wyproście) i przykurcz.
Niezastosowanie leczenia w przypadku palca trzaskającego może skutkować trwałym przykurczem. Skuteczne leczenie tej dysfunkcji ręki, z uwagi na nieznaną lub złożoną etiologię schorzenia, napotyka na szereg trudności. Zasadnicze postępowanie terapeutyczne polega na iniekcji do pochewki ścięgna lub stwierdzanego palpacyjnie guzka (w punkcie największej bolesności) glikokortykosteroidów i środków miejscowo znieczulających, najlepiej pod kontrolą USG. Z reguły zaleca się stosowanie iniekcji octanu triamcynolonu (20 mg) i lidokainy (0,5 ml 1%) lub alternatywnie 0,5 ml octanu metyloprednizolonu i 0,5 ml lidokainy z 0,5 ml bupiwakainy. Dodatkowo może zalecić noszenie ortezy z palcem w wyproście przez tydzień. W przypadku braku poprawy można powtórzyć terapię po 3-4 tygodniach. U ok. 30% pacjentów uzyskuje się długotrwałe ustąpienie objawów przy zastosowaniu jednej czy dwóch iniekcji. Wielokrotne wstrzyknięcia grożą natomiast zwiększonym ryzykiem przerwania ścięgna lub uszkodzeniem nerwu czuciowego palca. W przypadku braku poprawy zaleca się chirurgiczne uwolnienie ścięgna.
Ważna jest rehabilitacja, czyli 3-4 tygodnie ćwiczeń zgięcia i wyprostu operowanego palca (progresywne ćwiczenia w pełnym zakresie ruchomości (ROM - range of motion) i ćwiczenia wzmacniające). Dla pacjentów leczonych zachowawczo ważne są trwałe efekty leczenia. Dlatego wypróbowuje się coraz nowsze generacje leków przeciwzapalnych, regenerujących itp., zaś randomizowane badania kliniczne mogą zachęcać do stosowania nowszych metod terapii zakleszczającego zapalenia pochewki ścięgnistej. Obiecujące odlegle wyniki (12 mies.) i szybszy okres rekonwalescencji po leczeniu palca trzaskającego wstrzyknięciami glikokortykosteroidów i kwasu hialuronowego wymagają jednak dalszych badań klinicznych.